Nietolerancja laktozy i jej związek z mikrobiotą jelit. Czy też masz uczulenie na laktozę?

Laktoza owiana jest złą sławą. W ostatnich latach w nienaukowych publikacjach internetowych proponuje się jej ograniczenie w wielu jednostkach chorobowych, bez uzasadnienia medycznego. Właściwa nietolerancja laktozy dotyka co trzecią osobę w Polsce. Połączenie zasłyszanych informacji z niepełną wiedzą sprawia, że coraz więcej osób decyduje się na całkowitą eliminację laktozy z diety, czego konsekwencją może być…nasilenie nietolerancji laktozy. Efekt ten jest związany z zaburzeniem równowagi mikrobioty jelitowej. Jak to się dzieje? Jakie są przyczyny i objawy nietolerancji laktozy oraz jak przebiega diagnostyka i leczenie?

Nietolerancja laktozy – czym jest?

Chcąc zrozumieć, jak na mikrobiotę działa niepotrzebna eliminacja laktozy, warto najpierw zrozumieć, czym jest laktoza i jej nietolerancja.

Laktoza jest cukrem występującym w mleku; to dwucukier mleczny, cząsteczka zbudowana z dwóch cukrów prostych: glukozy i galaktozy. Trawienie laktozy polega na rozbijaniu wiązania między glukozą i galaktozą za pomocą enzymu o nazwie laktaza, wydzielanego w jelicie cienkim. Aktywność laktazy, a zatem zdolność do trawienia laktozy, wzrasta u płodu w trzecim trymestrze ciąży i osiąga szczyt zaraz po urodzeniu, by potem wraz z czasem i po zakończeniu karmienia piersią znacząco się obniżyć.

W przypadku noworodków i niemowląt laktaza jest potrzebna do trawienia laktozy zawartej w pokarmie matki, ale wraz z rozszerzaniem diety teoretycznie staje się nieprzydatna. Czemu teoretycznie? Otóż większość ssaków nie spożywa mleka innych gatunków, ale człowiek od czasu udomowienia zwierząt postępuje inaczej. Mleko i jego przetwory (w tym mleko krowie, owcze czy kozie) stały się w znacznej części świata elementem codziennej diety i wartościowym źródłem białka, witaminy B1 czy wapnia. Jak to się dzieje, że niektórzy mogą trawić laktozę bez przeszkód?

Około 10 tysięcy lat temu na terenie dzisiejszej Turcji doszło do mutacji w genie LCT. Mutacja ta umożliwiła utrzymanie wysokiej aktywności laktazy, enzymu potrzebnego do trawienia laktozy w jelitach, przez całe życie człowieka. Taka zmiana w materiale genetycznym zapewnia przewagę ewolucyjną, która polega na możliwości wykorzystania mleka jako źródła składników pokarmowych i odżywczych, czego efektem mutacja, która pozwala na trawienie laktozy, zaczęła się rozprzestrzeniać, szczególnie w obszarze europejskim.

Na świecie zdolność do trawienia laktozy jest cechą, której występowanie jest mocno zróżnicowane. Na przykład w Azji Południowo-Wschodniej ponad 90% osób dorosłych ma niedobór laktazy i w konsekwencji nietolerancję laktozy, podczas gdy w Skandynawii odsetek ten wynosi już tylko 5-10%. W Polsce nietolerancję laktozy stwierdza się u 20-30% osób.

Nietolerancja laktozy to pojęcie, które kojarzy się z nieprawidłowością w funkcjonowaniu przewodu pokarmowego, tymczasem jest zupełnie odwrotnie i jest jedną najczęstszych nietolerancji pokarmowych. Organizm ludzki zazwyczaj toleruje laktozę tylko przez krótki czas, w okresie niemowlęcym, a i tak nietolerancja laktozy może dotyczyć również niemowląt i dzieci. Dopiero wspomniana wcześniej mutacja zmieniła ten stan rzeczy w niektórych rejonach świata.

Przyczyny i diagnoza nietolerancji laktozy

Jak już zostało wspomniane, przyczyną nietolerancji laktozy jest niedobór laktazy wytwarzanej przez organizm. Ów niedobór można podzielić na: pierwotny, wtórny oraz wrodzony.

Najczęstszą przyczyną nietolerancji laktozy jest tzw. przyczyna pierwotna, czyli genetycznie ograniczona zdolność do trawienia cukru mlecznego. Dlaczego ograniczona, a nie niemożliwa? Większość osób, nawet tych, które doświadczają nietolerancji laktozy, zachowuje zdolność do strawienia niewielkich ilości laktozy (przeciętnie około 12 g, co odpowiada szklance mleka). U niektórych możliwe jest nawet większe spożycie pod warunkiem równomiernego rozłożenia dawek cukru mlecznego na cały dzień. Duże znaczenie odgrywa tu mikrobiota jelitowa, która regularnie stmiymulowana niewielkimi dawkami laktozy częściowo odpowiada za jej rozkładanie. Zjawisko to nazywa się adaptacją okrężnicy.

Nietolerancja laktozy spowodowana także może być schorzeniami związanymi z występowaniem stanu zapalnego w przewodzie pokarmowych, które powodują uszkodzenie tzw. rąbku szczoteczkowatego jelita cienkiego i przyspieszają pasaż jelitowy (przesuwanie się treści w jelitach). To tzw. przyczyny wtórne, które mogą mieć charakter przemijający, jeśli pierwotne schorzenie zostanie wyleczone. Mowa wtedy o wtórnej nietolerancji laktozy. Do przyczyn wtórnych należą np.:

• infekcje bakteryjne i wirusowe przewodu pokarmowego,
• SIBO – zespół przerostu bakteryjnego jelita cienkiego,
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego,
• choroba Leśniowskiego-Crohna,
• zespół jelita wrażliwego (tzw. IBS).

Niedobór wrodzony laktazy (alaktazacja) wynika z uwarunkowań genetycznych. Polega on na tym, że organizm kompletnie nie produkuje laktazy w jelicie cienkim. Osoby z niedoborem wrodzonym muszą być na ścisłej diecie bezlaktozowej.

Ponadto istnieje również tymczasowa nietolerancja laktozy, która może występować u wcześniaków, z racji tego, iż ich organizm nie wytwarza jeszcze laktazy. Problem ten przemija, gdy jelita zaczynają produkować laktazę.

W jaki sposób potwierdzić nietolerancję laktozy? Złotym standardem w diagnostyce jest pomiar aktywności laktazy z treści jelitowej pobranej przy pomocy biopsji jelit. Jednak jest to metoda inwazyjna, droga i trudna do zastosowania w codziennym kontakcie lekarz-pacjent.

Znacznie częściej nietolerancję laktozy potwierdza się wykonując tzw. prowokację. Pacjentowi podaje się określoną dawkę laktozy, po której obserwuje się, czy występują objawy. Nietolerancję laktozy można także potwierdzić za pomocą wodorowego testu oddechowego. Test oddechowy mierzy stężenie wodoru w wydychanym powietrzu po spożyciu roztworu laktozy. Jeśli laktoza nie jest rozkładana i trawiona przez enzym układ pokarmowego, to jej trawienie (w procesie fermentacji) przejmuje mikrobiota jelitowa. W wyniku jej aktywności wydzielany jest wodór, który trafia do krwiobiegu i wydalany jest przez płuca. Inną metodą na stwierdzenie nietolerancji laktozy jest test doustnego obciążenia laktozą. Pacjentowi podaje się w tym przypadku do wypicia roztwór laktozy, a następnie oznacza stężenie glukozy we krwi.

Nie istnieje niestety nic takiego jak domowy test na nietolerancję laktozy, który po chwili dałby odpowiedź, czy akurat nas dotyczy ten problem.

Objawy nietolerancji laktozy

Objawy nietolerancji laktozy pojawiają się od około pół godziny do dwóch godzin po spożyciu produktów zawierających laktozę. Objawy nietolerancji laktozy zależą od dwóch najważniejszych czynników: stopnia niedoboru laktazy i zaburzenia równowagi mikrobioty jelitowej. Większość osób cierpiących na nietolerancję laktozy zachowuje zdolność do trawienia niewielkiej ilości laktozy, zaś nasilenie objawów zależy od siły bodźca, czyli dawki cukru mlecznego. Odczuwanie dolegliwości jest związane także z indywidualną wrażliwością trzewną. To, co u jednej osoby nie wywoła odczucia bólowego, dla innej może być nieprzyjemne.

Do najczęściej wymienianych objawów nietolerancji laktozy należą:

• bóle brzucha,
• biegunka,
• wzdęcia,
• przelewanie,
• objawy skórne.

Zaskoczeniem może być fakt, że około 30% osób, które nie trawią cukru mlecznego, może doświadczać także zaparć, co również związane jest ze zmianami w równowadze mikrobioty jelitowej. Badania pokazują, że nietolerancja laktozy przyczynia się także do występowania objawów neurologicznych, takich jak zmęczenie czy bóle głowy, których często nie wiąże się z pracą układu pokarmowego.

Objawy żołądkowo-jelitowe nietolerancji laktozy mogą przypominać objawy alergii na mleko krowie, dlatego często dochodzi do nieporozumień w diagnozowaniu tych dolegliwości. Nietolerancja laktozy jest procesem, który toczy się w układzie pokarmowym i polega na utrudnionym trawieniu cukru mlecznego – laktozy. Alergia na białka mleka dotyczy, jak sama nazwa wskazuje, białek, nie cukrów, i angażuje układ odpornościowy, który reaguje wzmożoną aktywnością, wydzielaniem przeciwciał i reakcją alergiczną ogólnoustrojową. Mylenie alergii na mleko z nietolerancją laktozy może skutkować niepotrzebną eliminacją całej grupy produktów mlecznych.

Pierwsze objawy nietolerancji laktozy mogą pojawiać się już u niemowląt i małych dzieci. Objawy nietolerancji laktozy u niemowląt to przede wszystkim: płacz i krzyk niemowlaka, kolka, bóle brzucha i inne objawy, które pojawiają się również u dorosłych.

Objawy i leczenie

W jaki sposób radzić sobie z nietolerancją laktozy? Możliwości jest kilka.

• Po pierwsze, można wyeliminować lub znacząco ograniczyć ilość laktozy w diecie (choć nie zawsze jest to korzystne!). Dieta przy nietolerancji laktozy powinna wykluczać: mleko, produkty mleczne, pieczywo mogące zawierać mleko, wyroby mięsne i słodycze z możliwą zawartością laktozy.
• Po drugie, warto wspomagać się doustną suplementacją laktazą.
• Po trzecie, objawy może ograniczyć odpowiednio zaplanowana pro- i prebiotykoterapia.

Barbara Dąbrowska-Górska

Bibliografia:

• Andrew Szilagyi , Norma Ishayek, Lactose Intolerance, Dairy Avoidance, and Treatment Options, Nutrients. 2018 Dec 15;10(12):1994. doi: 10.3390/nu10121994.
• Andrew Szilagyi, Adaptation to Lactose in Lactase Non Persistent People: Effects on Intolerance and the Relationship between Dairy Food Consumption and Evalution of Diseases, Nutrients. 2015 Aug 13;7(8):6751-79. doi: 10.3390/nu7085309.
• Benjamin Misselwitz i inni, Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management, Gut. 2019 Nov;68(11):2080-2091. doi: 10.1136/gutjnl-2019-318404. Epub 2019 Aug 19.
• Iwan Cancarevic i inni, Is There a Correlation Between Irritable Bowel Syndrome and Lactose Intolerance?, Cureus. 2020 Jan 20;12(1):e6710. doi: 10.7759/cureus.6710.
• Joanna K Hodges i inni, Lactose Intolerance and Bone Health: The Challenge of Ensuring Adequate Calcium Intake, Nutrients. 2019 Mar 28;11(4):718. doi: 10.3390/nu11040718.
• Julia Leszkowicz i inni, Can Lactose Intolerance Be a Cause of Constipation? A Narrative Review, Nutrients. 2022 Apr 24;14(9):1785. doi: 10.3390/nu14091785.
• Luelle Robles, Ronny Priefer, Lactose Intolerance: What Your Breath Can Tell You, Diagnostics (Basel). 2020 Jun 17;10(6):412. doi: 10.3390/diagnostics10060412.
• Margherita Di Costanzo, Roberto Berni Canani, Lactose Intolerance: Common Misunderstandings, Ann Nutr Metab. 2018;73 Suppl 4:30-37. doi: 10.1159/000493669. Epub 2019 Feb 19.
• Maria Sole Facioni, Nutritional management of lactose intolerance: the importance of diet and food labelling, J Transl Med. 2020 Jun 26;18(1):260. doi: 10.1186/s12967-020-02429-2.
• Millie Porzi i inni, Development of Personalized Nutrition: Applications in Lactose Intolerance Diagnosis and Management, Nutrients. 2021 Apr 29;13(5):1503. doi: 10.3390/nu13051503.
• Nissim Silanikove i inni, The Interrelationships between Lactose Intolerance and the Modern Dairy Industry: Global Perspectives in Evolutional and Historical Backgrounds, Nutrients. 2015 Aug 31;7(9):7312-31. doi: 10.3390/nu7095340.
• Paola Vitelli i inni, Effects of Bifidobacterium longum and Lactobacillus rhamnosus on Gut Microbiota in Patients with Lactose Intolerance and Persisting Functional Gastrointestinal Symptoms: A Randomised, Double-Blind, Cross-Over Study, Nutrients. 2019 Apr 19;11(4):886. doi: 10.3390/nu11040886.
• Richard A Forsgård, Lactose digestion in humans: intestinal lactase appears to be constitutive whereas the colonic microbiome is adaptable, Am J Clin Nutr. 2019 Aug 1;110(2):273-279. doi: 10.1093/ajcn/nqz104.
• Rosaura Leis, Effects of Prebiotic and Probiotic Supplementation on Lactase Deficiency and Lactose Intolerance: A Systematic Review of Controlled Trials, Nutrients. 2020 May 20;12(5):1487. doi: 10.3390/nu12051487.
• Sophia J Oak, Rajesh Jha, The effects of probiotics in lactose intolerance: A systematic review, Crit Rev Food Sci Nutr. 2019;59(11):1675-1683. doi: 10.1080/10408398.2018.1425977. Epub 2018 Feb 9.