Nietolerancja laktozy i jej związek z mikrobiotą jelit

Barbara Dąbrowska-Górska

8 minut

Laktoza owiana jest złą sławą. W ostatnich latach, w nienaukowych publikacjach internetowych proponuje się jej ograniczenie w wielu jednostkach chorobowych, bez uzasadnienia medycznego. Właściwa nietolerancja laktozy dotyka co trzecią osobę w Polsce. Połączenie zasłyszanych informacji, z niepełną wiedzą sprawia, że coraz więcej osób decyduje się na całkowitą eliminację laktozy z diety, czego konsekwencją może być…nasilenie nietolerancji laktozy. Efekt ten jest związany z zaburzeniem równowagi mikrobioty jelitowej. Jak to się dzieje?

Nietolerancja laktozy – patologia czy norma?

Chcąc zrozumieć, jak na mikrobiotę działa niepotrzebna eliminacja laktozy warto najpierw zrozumieć, czym jest laktoza i nietolerancja laktozy.

Laktoza to dwucukier mleczny, cząsteczka zbudowana z dwóch cukrów prostych – glukozy i galaktozy. Trawienie laktozy polega na rozbijaniu wiązania między glukozą i galaktozą za pomocą enzymu laktazy – wydzielanego w jelicie cienkim. Aktywność enzymu laktaza, a zatem zdolność do trawienia laktozy, wzrasta u płodu w trzecim trymestrze ciąży i osiąga szczyt zaraz po urodzeniu, by potem wraz z czasem i po zakończeniu karmienia piersią znacząco się obniżyć.

Laktaza jest niemowlętom potrzebna do trawienia laktozy zawartej w pokarmie matki, ale wraz z rozszerzaniem diety teoretycznie staje się nieprzydatna. Czemu teoretycznie? Otóż większość ssaków nie spożywa mleka innych gatunków, ale człowiek od czasu udomowienia zwierząt postępuje inaczej. Mleko krowie, owcze czy kozie a także ich przetwory stały się w znacznej części świata elementem codziennej diety i wartościowym źródłem białka, witaminy B1, czy wapnia. Jak to się dzieje, że niektórzy mogą trawić laktozę bez przeszkód?

Około 10 tysięcy lat temu, na terenie dzisiejszej Turcji doszło do mutacji z genie LCT. Mutacja ta umożliwiła utrzymanie wysokiej aktywności laktazy, enzymu trawiącego laktozę przez całe życie człowieka. Taka zmiana w materiale genetycznym zapewnia przewagę ewolucyjną, która polega na możliwości wykorzystania mleka, jako źródła składników pokarmowych i odżywczych. Właśnie dlatego mutacja, która pozwala na trawienie laktozy zaczęła się rozprzestrzeniać, szczególnie w obszarze europejskim.

Na świecie zdolność do trawienia laktozy jest cechą, której występowanie jest mocno zróżnicowane. Na przykład w Azji Południowo-Wschodniej ponad 90% osób dorosłych ma niedobór laktazy i w konsekwencji nietolerancję laktozy, podczas, gdy w Skandynawii odsetek ten wynosi już tylko 5-10%. W Polsce nietolerancję laktozy stwierdza się u 20-30% osób.

Nietolerancja laktozy to pojęcie, które kojarzy się z nieprawidłowością w funkcjonowaniu przewodu pokarmowego, tymczasem jest zupełnie odwrotnie. Organizm ludzki zazwyczaj toleruje laktozę tylko przez krótki czas, w okresie niemowlęcym. Dopiero wspomniana wcześniej mutacja zmieniła ten stan rzeczy w niektórych rejonach świata.

Przyczyny i diagnoza nietolerancji laktozy

Najczęstszą przyczyną nietolerancji laktozy jest tzw. przyczyna pierwotna, czyli genetycznie ograniczona zdolność do trawienia cukru mlecznego. Dlaczego ograniczona, a nie niemożliwa? Większość osób, nawet tych, które doświadczają nietolerancji laktozy zachowuje zdolność do strawienia niewielkich ilości laktozy (przeciętnie około 12 g, co odpowiada szklance mleka). U niektórych możliwe jest nawet większe spożycie, pod warunkiem równomiernego rozłożenia dawek cukru mlecznego na cały dzień. Duże znaczenie odgrywa tu mikrobiota jelitowa, która regularnie stymulowana niewielkimi dawkami laktozy częściowo odpowiada za jej rozkładanie. Zjawisko to nazywa się adaptacją okrężnicy.

Do przyczyn zbyt małej ilości laktazy należą także schorzenia związane z występowaniem stanu zapalnego w przewodzie pokarmowych, które powodują uszkodzenie tzw. rąbku szczoteczkowatego jelita cienkiego i przyspieszają pasaż jelitowy (przesuwanie się treści w jelitach). To tzw. przyczyny wtórne, które mogą mieć charakter przemijający, jeśli pierwotne schorzenie zostanie wyleczone. Do przyczyn wtórnych należą np.:

W jaki sposób potwierdzić nietolerancję laktozy? Złotym standardem w diagnostyce jest pomiar aktywności laktazy z treści jelitowej pobranej przy pomocy biopsji jelit. Jednak jest to metoda inwazyjna, droga i trudna do zastosowania w codziennym kontakcie lekarz – pacjent.

Znacznie częściej nietolerancję laktozy potwierdza się wykonując tzw. prowokację. Pacjent spożywa określoną dawkę laktozy, po której obserwuje się, czy występują objawy. Nietolerancję laktozy można także potwierdzić za pomocą wodorowego testu oddechowego. Test oddechowy mierzy stężenie wodoru w wydychanym powietrzu po spożyciu roztworu laktozy. Jeśli laktoza nie jest rozkładana i trawiona przez enzym układ pokarmowego, to jej trawienie (w procesie fermentacji) przejmuje mikrobiota jelitowa. W wyniku jej aktywności wydzielany jest wodór, który trafia do krwioobiegu i wydalany jest przez płuca.

Objawy nietolerancji laktozy

Objawy nietolerancji laktozy zależą od dwóch najważniejszych czynników: stopnia niedoboru laktazy i zaburzenia równowagi mikrobioty jelitowej. Większość osób z nietolerancją laktozy zachowuje zdolność do trawienia niewielkiej ilości laktozy, zaś nasilenie objawów zależy od siły bodźca, czyli dawki cukru mlecznego. Odczuwanie dolegliwości jest związane także z indywidualną wrażliwością trzewną. To, co u jednej osoby nie wywoła odczucia bólowego, dla innej może być nieprzyjemne.

Do najczęściej wymienianych objawów nietolerancji laktozy należą:

  • bóle brzucha,
  • biegunka,
  • wzdęcia,
  • przelewanie.

Zaskoczeniem może być fakt, że około 30% osób, które nie trawią cukru mlecznego może doświadczać także zaparć, co również związane jest ze zmianami w równowadze mikrobioty jelitowej. Badania pokazują, że nietolerancja laktozy przyczynia się także do występowania objawów neurologicznych, takich jak zmęczenie czy bóle głowy, których często nie wiąże się z pracą układu pokarmowego.

Objawy żołądkowo-jelitowe nietolerancji laktozy mogą być podobne do alergii na mleko krowie, dlatego często dochodzi do nieporozumień w diagnozowaniu tych dolegliwości. Nietolerancja laktozy jest procesem, który toczy się w układzie pokarmowym i polega na utrudnionym trawieniu cukru mlecznego – laktozy. Alergia na białka mleka dotyczy, jak sama nazwa wskazuje, białek nie cukrów i angażuje układ odpornościowy, który reaguje wzmożoną aktywnością, wydzielaniem przeciwciał i reakcją alergiczną ogólnoustrojową. Mylenie alergii na mleko z nietolerancją laktozy może skutkować niepotrzebną eliminacją całej grupy produktów mlecznych.

W jaki sposób radzić sobie z nietolerancją laktozy? Możliwości jest kilka.

  • Po pierwsze można wyeliminować lub znacząco ograniczyć ilość laktozy w diecie (choć nie zawsze jest to korzystne!).
  • Po drugie warto wspomagać się doustną suplementacją laktazą.
  • Po trzecie objawy może ograniczyć odpowiednio zaplanowana pro- i prebiotykoterapia.

Rola mikrobioty jelitowej w nietolerancji laktozy

Jednym z ciekawszych aspektów nietolerancji laktozy jest jej powiązanie z mikrobiotą jelitową. W licznych badaniach wykazano bowiem, że podawanie niewielkich, stopniowo zwiększających się z czasem dawek laktozy osobom, której jej nie tolerują skutkuje zmniejszeniem objawów.

Dzieje się tak w wyniku stymulowania mikrobioty okrężnicy, które prowadzi do zwiększenia liczebności bakterii kwasu mlekowego z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium. Bakterie te posiadają możliwość trawienia laktozy do glukozy i galaktozy, a następnie fermentacji tych cukrów do mleczanu, krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych SCFA i gazów (wodór, dwutlenek węgla i metan). Taka stopniowa i rozsunięta w czasie stymulacja nazywana jest adaptacją okrężnicy.

Co ciekawe dokładnie te same mechanizmy odpowiadają za pojawienie się nasilonych objawów, gdy osoba z nietolerancją laktozy spożyje dużą dawkę laktozy na raz. Jednak w takiej sytuacji równowaga jelitowa, w wyniku nasilonej fermentacji zostaje gwałtownie, silnie zachwiana i pojawiają się dolegliwości.

W adaptacji okrężnicy chodzi o sukcesywne oswajanie z bodźcem, jakim jest aktywność mikrobioty jelitowej metabolizującej laktozę. Z czasem produkty fermentacji nie prowadzą już do nasilenia objawów lub objawy występują w stopniu dobrze tolerowanym, nieutrudniającym życia.

Gdy mikrobiota jelitowa jest w stanie częściowo przejąć rozkładanie laktozy, to nawet u osób, które prawie w ogóle nie wydzielają w jelicie cienkim laktazy rozwija się możliwość spożywania produktów z umiarkowaną ilością laktozy.

Biorąc pod uwagę powiązanie mikrobioty jelitowej z nietolerancją laktozy należy się zastanowić, co dzieje się, gdy ktoś rezygnuje z laktozy bez powodu, czyli bez występowania uporczywych objawów. Do eliminacji laktozy może dojść intencjonalnie, bo od pewnego czasu laktoza ma „czarny PR” i jej odstawienie zalecane jest w wielu publikacjach internetowych, niestety w większości przypadków bez uzasadnienia naukowego. Jednak ograniczenie spożycia laktozy może pojawić się także nieświadomie, w związku z większą dostępnością produktów bezlaktozowych, napojów roślinnych, które zastępują mleko czy wegańskich zamienników nabiału.

Okazuje się, że adaptacja jelita grubego ułatwiająca rozkładanie laktozy jest odwracalna, a eliminacja laktozy z powrotem zmniejsza możliwość metabolizowania cukru mlecznego przez mikrobiotę okrężnicy. Z tego powodu nieuzasadnione ograniczenie czy eliminacja laktozy mogą paradoksalnie nasilić objawy nietolerancji laktozy po jej ponownym celowym lub przypadkowym spożyciu.

Trzeba przy tym zaznaczyć, że nawet świadomie eliminując laktozę z diety o jej przypadkowe spożycie nie jest trudno. Laktoza jest popularnym dodatkiem do żywności poprawiającym teksturę i smak np. kiełbas, sosów, margaryn i wielu gotowych posiłków. Jest też składnikiem niektórych leków.

Konieczność wprowadzenia diety eliminującej laktozę powinna być zawsze skonsultowana z lekarzem lub dietetykiem. Dieta bez laktozy może zmniejszać różnorodność mikrobioty wywołując nie tylko nasilenie objawów nietolerancji laktozy, ale także dużo poważniejsze konsekwencje np. zwiększenie ryzyka zespołu metabolicznego. Osoby, które nie tolerują cukru mlecznego mogą mieć więcej do zyskania niż do stracenia poprzez spożywanie niewielkich ilości pokarmów zawierających laktozę.

Probiotykoterapia w nietolerancji laktozy

Mechanizm adaptacji okrężnicy można wspierać przy pomocy probiotykoterapii. W badaniach powtarzalnie wykazywano złagodzenie objawów nietolerancji laktozy w trakcie podawania probiotyków. Do najczęściej badanych gatunków o pozytywnym wpływie na adaptację należą:

  • Lactobacillus acidophilus,
  • Lactobacillus reuteri,
  • LLactobacillus rhamnosus,
  • Lactobacillus bulgaricus,
  • Lactobacillus plantarum,
  • Streptococcus thermophiles,
  • Bifidobacterium longum,
  • Bifidobacterium animalis.

Probiotyki działają na mikrobiotę trójtorowo:

  • zwiększają zdolność do rozkładania laktozy,
  • działają hamująco na rozwój innych bakterii fermentujących, które wytwarzają duże ilości gazów,
  • wytwarzają substancje podobne do antybiotyków, które przywracają równowagę mikrobioty i wzmacniają barierę jelitową.

Dodatkowym efektem stosowania probiotyków może być także opóźnienie czasu opróżniania żołądka i wydłużenie czasu przejścia treści jelitowej przez przewód pokarmowy, co zmniejsza ryzyko wystąpienia objawów nietolerancji laktozy.

W kontekście skuteczności adaptacji metabolicznej bardzo ważny jest także indywidualny dobór konkretnych szczepów probiotycznych, wysoka jakość probiotyków i ich odpowiednia dawka wymagana do kolonizacji. Bardzo dobrym rozwiązaniem jest celowana probiotykoterapia, którą warto uzupełnić prebiotykoterapią. Prebiotyki, w szczególności galaktooligosacharydy (GOS), zwiększają liczebność fermentujących laktozę gatunków.

Celowana probiotykoterapia może zapobiec niepotrzebnym, znacznym eliminacjom laktozy z diety, a jednocześnie może być sposobem na zmniejszenie niepokoju (przez eliminację objawów) u osób, które żyją z nietolerancją laktozy. Ten niepokój często pojawia się jako efekt nie tyle rzeczywistych symptomów nietolerancji, co samego spodziewania się ich. Prowadzi to do dalszego wykluczania produktów, które również mogą nasilać wzdęcia, bóle brzucha czy biegunki. W rezultacie dieta takiej osoby bywa niezwykle restrykcyjna.

Adaptacja okrężnicy poprzez niewielkie, stopniowo zwiększające się dawki laktozy oraz dobraną do potrzeb pro- i prebiotykoterpią może zatrzymać to błędne koło.

Barbara Dąbrowska-Górska

Bibliografia:

  • Andrew Szilagyi , Norma Ishayek, Lactose Intolerance, Dairy Avoidance, and Treatment Options, Nutrients. 2018 Dec 15;10(12):1994. doi: 10.3390/nu10121994.
  • Andrew Szilagyi, Adaptation to Lactose in Lactase Non Persistent People: Effects on Intolerance and the Relationship between Dairy Food Consumption and Evalution of Diseases, Nutrients. 2015 Aug 13;7(8):6751-79. doi: 10.3390/nu7085309.
  • Benjamin Misselwitz i inni, Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management, Gut. 2019 Nov;68(11):2080-2091. doi: 10.1136/gutjnl-2019-318404. Epub 2019 Aug 19.
  • Iwan Cancarevic i inni, Is There a Correlation Between Irritable Bowel Syndrome and Lactose Intolerance?, Cureus. 2020 Jan 20;12(1):e6710. doi: 10.7759/cureus.6710.
  • Joanna K Hodges i inni, Lactose Intolerance and Bone Health: The Challenge of Ensuring Adequate Calcium Intake, Nutrients. 2019 Mar 28;11(4):718. doi: 10.3390/nu11040718.
  • Julia Leszkowicz i inni, Can Lactose Intolerance Be a Cause of Constipation? A Narrative Review, Nutrients. 2022 Apr 24;14(9):1785. doi: 10.3390/nu14091785.
  • Luelle Robles, Ronny Priefer, Lactose Intolerance: What Your Breath Can Tell You, Diagnostics (Basel). 2020 Jun 17;10(6):412. doi: 10.3390/diagnostics10060412.
  • Margherita Di Costanzo, Roberto Berni Canani, Lactose Intolerance: Common Misunderstandings, Ann Nutr Metab. 2018;73 Suppl 4:30-37. doi: 10.1159/000493669. Epub 2019 Feb 19.
  • Maria Sole Facioni, Nutritional management of lactose intolerance: the importance of diet and food labelling, J Transl Med. 2020 Jun 26;18(1):260. doi: 10.1186/s12967-020-02429-2.
  • Millie Porzi i inni, Development of Personalized Nutrition: Applications in Lactose Intolerance Diagnosis and Management, Nutrients. 2021 Apr 29;13(5):1503. doi: 10.3390/nu13051503.
  • Nissim Silanikove i inni, The Interrelationships between Lactose Intolerance and the Modern Dairy Industry: Global Perspectives in Evolutional and Historical Backgrounds, Nutrients. 2015 Aug 31;7(9):7312-31. doi: 10.3390/nu7095340.
  • Paola Vitelli i inni, Effects of Bifidobacterium longum and Lactobacillus rhamnosus on Gut Microbiota in Patients with Lactose Intolerance and Persisting Functional Gastrointestinal Symptoms: A Randomised, Double-Blind, Cross-Over Study, Nutrients. 2019 Apr 19;11(4):886. doi: 10.3390/nu11040886.
  • Richard A Forsgård, Lactose digestion in humans: intestinal lactase appears to be constitutive whereas the colonic microbiome is adaptable, Am J Clin Nutr. 2019 Aug 1;110(2):273-279. doi: 10.1093/ajcn/nqz104.
  • Rosaura Leis, Effects of Prebiotic and Probiotic Supplementation on Lactase Deficiency and Lactose Intolerance: A Systematic Review of Controlled Trials, Nutrients. 2020 May 20;12(5):1487. doi: 10.3390/nu12051487.
  • Sophia J Oak, Rajesh Jha, The effects of probiotics in lactose intolerance: A systematic review, Crit Rev Food Sci Nutr. 2019;59(11):1675-1683. doi: 10.1080/10408398.2018.1425977. Epub 2018 Feb 9.
Barbara Dąbrowska-Górska

O autorze

Barbara Dąbrowska-Górska

Jestem dietetykiem z wyższym wykształceniem oraz wieloletnim doświadczeniem w pracy z Pacjentem. Z mojej pomocy skorzystało już ponad 3000 tysiące osób, dlatego wiem, że konsekwentnie stosowana metoda małych kroków daje znacznie lepsze rezultaty niż modne diety cud. Układam programy żywieniowe odchudzające, w insulinooporności, niedoczynności tarczycy i chorobie Hashimoto, zespole jelita drażliwego, chorobach układu krążenia, cukrzycy typu II i wielu innych sytuacjach.

Mikrobiom
|
14/04/2023

Podobał Ci się artykuł?

Poznaj precyzyjną metodę
zwalczania dysbiozy jelitowej

Analiza + diagnoza

Możesz zamówić samą analizę, aby nasz specjalista sprawdził, czy nasza kuracja jest odpowiednia dla Twojego stanu zdrowia

Skorzystaj z metody