SIBO – czyli zespół bakteryjnego rozrostu jelita cienkiego

W ciągu ostatnich 3 lat wzrosło zainteresowanie SIBO – zespołem bakteryjnego rozrostu jelita cienkiego. Widać to wyraźnie po wzroście publikacji w social mediach i ilości wyszukiwań w przeglądarkach internetowych. Czym jest SIBO? Jakie trudności wiążą się z jego diagnozowaniem i jak leczyć SIBO? Przeczytaj i dowiedz się, jak możesz sobie pomóc.

Co to jest SIBO?

SIBO (z ang. small intestinal bacterial overgrowth) to nieprawidłowa zmiana mikrobiomu jelita cienkiego, której główną cechą jest nadmiar bakterii lub ich zaburzona równowaga. Bakterie namnażające się w czasie SIBO w jelicie cienkim mają zazwyczaj (choć nie zawsze) cechy mikrobiomu (potocznie mikroflory) jelita grubego. Definicja SIBO nie obejmuje jednak innych form nieprawidłowego mikrobiomu jelita cienkiego. W skład mikrobiomu występującego w przewodzie pokarmowym wchodzą także inne mikroorganizmy np. archeony, grzyby czy wirusy, których zaburzona równowaga również może wywoływać nieprzyjemne objawy. Dlatego coraz częściej wyodrębnia się dodatkowo:

• IMO (z ang. intestinal methanogen overgrowth) – rozwija się, gdy w jelicie cienkim przeważają archeony wydzielające metan;
• SIFO (z ang. small intestinal fungal overgrowth) – oznacza przerost grzybów w jelicie cienkim.

W tym artykule skupimy się jednak na SIBO. By zrozumieć, na czym polega to zaburzenie warto pamiętać, że jelito cienkie, w przeciwieństwie do jelita grubego, jest zazwyczaj słabo skolonizowane przez bakterie. Nie oznacza to jednak, że w stanie fizjologicznej równowagi nie występują tam one w ogóle. Współczesna nauka każdego dnia dowiaduje się czegoś nowego o mikrobiomie człowieka. To niezwykle dynamiczna dziedzina wiedzy, która nie skupia się już wyłącznie na mikroorganizmach zasiedlających jelito grube. Choroba SIBO pozostaje zagadnieniem nie do końca poznanym, bo wciąż stosunkowo mało wiemy o mikrobiocie jelita cienkiego, co w najbliższym czasie może się zmienić dzięki metodom wykorzystującym inżynierię genetyczną do sekwencjonowania (można to rozumieć, jak rozszyfrowywanie) genomu bakterii.

Czy SIBO to choroba? Diagnoza SIBO

SIBO jest zaburzeniem, które nie zawsze daje objawy chorobowe, choć jednocześnie wielu osobom może znacząco obniżać jakość życia. Według różnych szacunków choroba SIBO może dotyczyć od 2,5% do nawet 20% populacji. Skąd tak duża niedokładność? Wynika ona z trudności diagnostycznych.

Złotym standardem w diagnozowaniu SIBO jest bakteryjny posiew treści jelitowej pobranej endoskopowo, przy pomocy sprzętu, jakiego lekarz używa do wykonania gastroskopii. Jednak metoda ta nie jest powszechnie wykorzystywana ze względu na dużą inwazyjność i wysoką cenę. Badanie nie jest również doskonałe. W czasie endoskopii może dojść do zanieczyszczenia próbki bakteriami występującymi w jamie ustnej i gardle.

Na co dzień do diagnozowania SIBO wykorzystuje się prostsze badanie, jakim jest test wodorowo-oddechowy. Na czym polega to badanie? Pacjent spożywa płyn z roztworem laktulozy (zazwyczaj) lub glukozy (rzadziej), a następnie w niewielkich odstępach czasu mierzy się ilość wydychanego z powietrzem wodoru (czasem również metanu w przypadku IMO).

Laktuloza jest węglowodanem, który nie jest trawiony przez ludzki przewód pokarmowy, ale bakterie ją kochają. Mikrobiota jelitowa metabolizując laktulozę wytwarza wodór, którego część trafia do krwioobiegu i jest wydychana przez płuca. Jeśli wodór pojawia się w wydychanym powietrzu szybko, w ciągu 90 minut od rozpoczęcia badania, a jego stężenie jest równie lub przekracza 20 ppm, wtedy diagnozuje się SIBO. Wzrost stężenia wodoru w późniejszym czasie wskazuje na fermentację w jelicie grubym, która jest zjawiskiem prawidłowym.

Niestety testy oddechowe są niedoskonałą metodą diagnostyczną. Porównując wyniki posiewów z jelita cienkiego i testów oddechowych uzyskiwano zgodność wyników tylko w 65%. Szacuje się, że nawet 1/3 wyników badań z laktulozą daje wyniki fałszywie dodatnie. Laktuloza mocno stymuluje perystaltykę jelit i tym samym przyspiesza przechodzenie treści pokarmowej przez jelita. U niektórych osób może to doprowadzić do sytuacji, w której w ciągu pierwszych 90 minut badania treść jelitowa dotrze już do jelita grubego. Dodatni wynik testu w takim przypadku będzie obrazował aktywność mikrobiomu jelita grubego, nie cienkiego.

Test wodorowo-oddechowy wymaga też starannego przygotowania. Niedokładne przestrzeganie procedury przygotowania do badania może skutkować nieprawidłową diagnozą.

Diagnozując SIBO można posiłkować się dodatkowymi, pośrednimi badaniami, które mogą wspierać diagnozę. Warto po konsultacji z lekarzem sprawdzić:

• stężenie witaminy B12 – jej niedobory często pojawiają się w zaawansowanym SIBO;
• stężenie kwasu foliowego – w SIBO może być podwyższone, bo bakterie jelitowe produkują kwas foliowy;
• poziom witaminy 25(OH)D – SIBO zmniejsza wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, w tym witaminy D3;
• stężenie ferrytyny – ferrytyna obrazuje zapas żelaza w ciele, którego wchłanianie w SIBO jest utrudnione.

SIBO – jakie daje objawy?

Najczęściej występującym objawem SIBO są nawracające wzdęcia, o których pacjenci często mówią, że biorą się z „niczego”. Takie wzdęcia bywają naprawdę dokuczliwe i wiążą się niekiedy ze zmianą obwodu brzucha nawet o kilka-kilkanaście centymetrów w ciągu kilku godzin. Do innych objawów SIBO należą także:

• bóle brzucha,
• uczucie pełności i zgaga,
• zmiana w rytmie wypróżnień – biegunki, zaparcia lub zaparcia na zmianę z biegunkami,
• zmęczenie,
• utrata masy ciała,
• zaburzenia koncentracji i tzw. „mgła mózgowa”.

Warto zauważyć, że objawy SIBO są niespecyficzne i mogą pokrywać się z objawami innych chorób, począwszy od zespołu jelita drażliwego, na nieswoistych stanach zapalnych jelit skończywszy. Dlatego niepokojące symptomy ze strony przewodu pokarmowego należy zawsze konsultować z lekarzem.

Przyczyny SIBO

Jak to się dzieje, że bakterie bytujące w jelicie grubym przemieszczają się do jelita cienkiego? Przyczyn może być kilka. Zespół SIBO rozwija się między innymi w schorzeniach, które wiążą się z zaburzeniem ruchliwości jelit. Zmiany w motoryce mogą wynikać:

• z chorób neurologicznych zaburzających przewodzenie nerwowe (np. stwardnienie rozsiane),
• z uszkodzenia tkanek jelita (np. w twardzinie układowej),
• w przebiegu niewyrównanej cukrzycy,
• jako konsekwencja infekcji jelitowej wirusowej lub bakteryjnej.

Zaburzenie mikrobiomu jelita cienkiego może być także skutkiem zmian anatomicznych – uchyłków, zwężeń czy zrostów, które stwarzają warunki do namnażania się bakterii w jelicie cienkim. Takie zmiany mogą być związane z:

• chorobą Leśniowskiego-Crohna,
• radioterapią,
• wcześniejszymi interwencjami chirurgicznymi.

Choroba SIBO rozwija się także w wyniku uszkodzenia zastawki krętniczo-kątniczej, czyli tej części przewodu pokarmowego, która oddziela jelito cienkie od grubego. Nieprawidłowości w pracy zastawki mogą ułatwiać przemieszczanie się bakterii z jelita grubego do wyższych partii przewodu pokarmowego.

Do innych czynników zwiększających ryzyko SIBO należą:

• zaburzenia odporności (np. AIDS),
• przewlekłe przyjmowanie leków zobojętniających treść żołądkową tzw. IPP oraz leków z grupy opioidów,
• zaburzenia w pracy trzustki,
• nieprawidłowe wydzielanie żółci,
• celiakia,
• mukowiscydoza.

Wszystkie wymienione czynniki mogą niekorzystnie zmieniać środowisko jelitowe i zaburzać delikatną równowagę mikrobiomu przewodu pokarmowego.

Leczenie SIBO

Jak leczyć SIBO? Leczenie sprowadza się przede wszystkim do antybiotykoterapii przy pomocy rifaksyminy – niewchłanianego antybiotyku, którego działanie ogranicza się do przewodu pokarmowego. Rifaksymina poza działaniem na bakterie wywołujące zespół SIBO dodatkowo wykazuje aktywność eubiotyczną, stabilizującą mikrobiom jelita grubego. Korzystną cechą tego antybiotku jest to, że nie wywołuje antybiotykooporności, a kurację z jego zastosowaniem można powtarzać wielokrotnie.

Niestety rifaksymina nie zawsze okazuje się skuteczna. Około 40 % pacjentów po zastosowanie tego antybiotyku nie odczuwa poprawy. W takim przypadku do leczenia włącza się dodatkowo inny antybiotyk o szerokim spektrum działania np. neomycynę. Taką łączoną antybiotykoterapię czasem również należy powtarzać kilkukrotnie, co stwarza niebezpieczeństwo poważnych konsekwencji np. antybiotykooporności czy infekcji Clostridium difficile. Wykazano, że nawrót objawów SIBO występuje u 12,6%, 27,5% i 43,7% pacjentów odpowiednio trzy, sześć i dziewięć miesięcy po skutecznym leczeniu.

Probiotykoterapia

Odpowiednio dobrane probiotyki mogą zwiększać skuteczność antybiotykoterapii u osób, które są leczone rifaksyminą. Takie działanie wykazano między innymi w przypadku bakterii Lactobacillus casei czy drożdży Saccharomyces boulardii. Jednak ze względu na niewystarczającą wiedzę na temat samego SIBO trudno jest jednoznacznie wskazać, jaka probiotykoterapia jest wskazana.

Nie wszystkie probiotyki będą skuteczne, niektóre będą wręcz nasilać objawy SIBO i wywoływać mgłę mózgową. Konkretne zalecenia odnośnie probiotykoterapii w SIBO nie zostały sprecyzowane, ale niezwykle interesującym zagadnieniem wydaje się być indywidualnie dobrana probiotykoterapia do potrzeb danej osoby zmagającej się z zaburzeniem równowagi mikrobiomu jelita cienkiego.

Jak jeszcze można leczyć SIBO? W łagodzeniu objawów zespołu bakteryjnego rozrostu jelita cienkiego pomocne mogą być także:

• suplementy ziołowe regulujące motorykę jelit np. berberyna, olejek z oregano, triphala;
• suplementy witaminowo-mineralne uzupełniające niedobory pokarmowe określone w badaniach laboratoryjnych – np. witamina B12, żelazo, witamina D3.

Dieta low FODMAP na SIBO – czy to najlepsze rozwiązanie?

Dieta jest ważnym elementem we wspomaganiu leczenia SIBO, choć sama w sobie właściwości leczniczych nie ma. W literaturze naukowej w kontekście SIBO najczęściej wspomina się o tzw. diecie low FODMAP, która ogranicza aktywność bakterii fermentujących treść pokarmową w jelicie cienkim.

Jednocześnie należy podkreślić, że dieta low FODMAP jest dietą silnie eliminacyjną i trudną do samodzielnego prowadzenia. Jej stosowanie wymaga opieki specjalisty, a nieumiejętnie zastosowana dieta low FODMAP może powodować niekorzystne zmniejszenie różnorodności mikrobiomu w jelicie grubym. To konsekwencja wykluczenia dużej ilości produktów z diety. Nie ma też dowodów na skuteczność diety bezglutenowej w leczeniu SIBO.

Pomocna w SIBO może się okazać uważna samoobserwacja wpływu konkretnych produktów spożywczych na łagodzenie objawów. Dobrze poprowadzona, najlepiej pod opieką doświadczonego dietetyka, nauka samoobserwacji pozwala uniknąć znaczących eliminacji.

SIBO, choć nie jest zagadnieniem nowym, to wciąż pozostaje zaburzeniem poznanym tylko częściowo. Jednak szybki postęp wiedzy o mikrobiomie ludzkim stwarza szansę na skuteczniejsze SIBO leczenie dla wszystkich osób, które doświadczają nawracających, uporczywych objawów SIBO. Najbliższe lata mogą przynieść przełom.

Barbara Dąbrowska-Górska

Bibliografia:

• Mark Pimentel i inni, ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth, Am J Gastroenterol. 2020 Feb;115(2):165-178. doi: 10.14309/ajg.0000000000000501.
• Eamonn M M Quigley i inni, AGA Clinical Practice Update on Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Expert Review, Gastroenterology. 2020 Oct;159(4):1526-1532. doi: 10.1053/j.gastro.2020.06.090. Epub 2020 Jul 15.
• Barbara Skrzydło-Radomańska, Bożena Cukrowska, How to Recognize and Treat Small Intestinal Bacterial Overgrowth?, J Clin Med. 2022 Oct 12;11(20):6017. doi: 10.3390/jcm11206017.
• Ted George O Achufusi i inni, Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Comprehensive Review of Diagnosis, Prevention, and Treatment Methods, Cureus. 2020 Jun 27;12(6):e8860. doi: 10.7759/cureus.8860.
• https://trends.google.pl/ – statystyki wyszukiwania hasła „sibo”.

Więcej informacji na temat poszczegółnych bakterii znajdziesz w artykułach:

• Lactobacillus rhamnosus
• Lactobacillus plantarum
• Lactobacillus paraplantarum
• Helicobacter pylori a mikrobiota – dobry czy zły „policjant”?
• Enterococcus spp. – bakterie o wielu obliczach
• Escherichia coli – jelitowy koń trojański
• Clostridium difficile – laseczki bezwzględnie beztlenowe
• Clostridium perfringens – toksyczna, zła i wścibska
• Campylobacter jejuni  – drobni przestępcy
• Bifidobacterium longum
• Bifidobakterie – strażnicy homeostazy naszego organizmu
• Bifidobacterium breve
• Bifidobactrium animalis