Celiakia a dysbioza jelitowa – co wiemy o tej zależności?

Celiakia to choroba, która kojarzona jest z nietolerancją glutenu. Jednak jej działanie nie ogranicza się wyłącznie do przewodu pokarmowego. Konsekwencje celiakii, związane z utrudnionym wchłanianiem składników z pożywienia, dotykają wszystkich narządów ciała ludzkiego. Badania pokazały, że osoby chorujące na celiakię mają zaburzoną mikrobiotę jelitową. Czy przywrócenie równowagi mikrobiotycznej może pomóc w leczeniu?

Co to jest celiakia?

Celiakia (znana również jako choroba trzewna albo enteropatia glutenozależna) to przewlekła choroba autoimmunologiczna o podłożu genetycznym, u której podstaw leży nieprawidłowa reakcja układu odpornościowego pod wpływem spożycia glutenu – kompleksu białek roślinnych (gluteiny i gliadyny), który zawierają powszechnie spożywane zboża: pszenica, żyto i jęczmień oraz produkty zbożowe. Oznacza to, że u chorych na celiakię występuje nietolerancja glutenu. Skutkiem zaburzonego działania układu odpornościowego jest nieadekwatna, zbyt silna odpowiedź na gluten z pożywienia. W przebiegu celiakii, w wyniku spożycia glutenu układ odpornościowy atakuje własne tkanki organizmu, głównie w jelicie cienkim. Prowadzi to do stanu zapalnego oraz uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego, którego konsekwencją jest spłaszczenie kosmków jelitowych – struktur odpowiedzialnych za wchłanianie składników pokarmowych i odżywczych w jelicie cienkim. W efekcie, u chorych na cieliakię dochodzi do zaburzeń we wchłanianiu pokarmów, a, co za tym idzie znacznych, niedoborów pokarmowych i wynikających z nich problemów w całym organizmie, we wszystkich narządach. Odpowiedź autoimmunologiczna organizmu może bowiem nie ograniczać się wyłącznie do jelita cienkiego, ale dotyczyć również innych organów.

Zachorowanie na celiakię jest związane ze specyficznymi uwarunkowaniami genetycznymi. Do rozwoju choroby konieczne jest posiadanie tzw. haplotypów (grupy genów) HLA DQ2/DQ8. Jednak, co ciekawe, haplotypy te są niezbędne, ale niewystarczające do rozwoju choroby. Oznacza to, że każdy ze zdiagnozowaną celiakią ma haplotypy HLA DQ2/DQ8, ale z drugiej strony samo ich posiadanie nie przesądza ostatecznie o rozwoju choroby. Szacuje się, że tylko u około 3% osób z genami HLA DQ2/DQ8 rozwinie się celiakia, co oznacza, że wpływ na powstawanie choroby mają także inne czynniki, np. infekcje wirusowe czy silny stres, które mogą zainicjować nieprawidłowe reakcje na gluten.

Przeczytaj także: Dieta wegańska a mikrobiota jelitowa

Ostatnie lata przyniosły jednak nowe, ciekawe informacje, z których wynika, że na rozwój celiakii, poza uwarunkowaniami genetycznymi i czynnikami środowiskowymi, może wpływać także dysbioza mikrobioty przewodu pokarmowego. Mikrobiota znacząco wpływa na funkcjonowanie układu odpornościowego. Tymczasem dysbioza to zaburzenie w składzie i ilości mikroorganizmów zamieszkujących jelita. Ten brak równowagi mikrobiotycznej ma liczne negatywne konsekwencje dla organizmu, w tym, u osób z celiakią, może zmniejszać tolerancję na gluten i nasilać nieprawidłową reakcję układu odpornościowego. Podejrzewa się, że to właśnie dysbioza może być jedną z przyczyn wciąż rosnącej częstości występowania celiakii na świecie. Objawów celiakii można szukać między innymi w jamie ustnej. Wśród tych objawów najbardziej charakterystyczne są uszkodzenia szkliwa oraz zmiany w obrębie błony śluzowej jamy ustnej, często manifestujące się w postaci afty.

Druga strona medalu, w kontraście do dysbiozy, to stan eubiozy, czyli mikrobiologicznej równowagi jelitowej. Eubioza (inaczej homeostaza) dzięki aktywności bakterii może ułatwiać trawienie glutenu i zmniejszać stan zapalny w jelitach wśród osób z celiakią.

Dodatkowo, warto zauważyć, że gluten powoduje niewłaściwe reakcje organizmu nie tylko u osób z celiakią. Nieprawidłowa reakcja może wystąpić także w przypadku takich dolegliwości jak alergia na pszenicę lub nieceliakalna nadwrażliwość na gluten. Ponadto, w licznych przypadkach gluten może być odpowiedzialny za nasilenie symptomów nie tylko u osób cierpiących na nietolerancję glutenu, lecz u tych zmagających się z innymi schorzeniami układu pokarmowego. Ma to miejsce przede wszystkim w zespole jelita drażliwego, a także nieswoistym zapaleniu jelit. Pacjentów z tymi dolegliwościami, pomimo niestwierdzonej nietolerancji na gluten zachęca się do stosowania diety bezglutenowej. Niemniej jednak, to celiakia jest najbardziej poważnym stanem, potencjalnie zagrażającym życiu. Stąd też tak wynika potrzeba jak najwcześniejszego rozpoznania celiakii.

Dysbioza a celiakia

Nie jest do końca jasne, czy w przebiegu celiakii dysbioza jest konsekwencją choroby czy też występuje najpierw, przed zachorowaniem, i tym samym zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia schorzenia. Na stan mikrobioty i zwiększone ryzyko rozwoju celiakii duży wpływ mają czynniki zaburzające jej rozwój w początkowym etapie życia, do których należą poród przez cesarskie cięcie, wirusowe infekcje jelitowe czy wczesne stosowanie antybiotyków. Jednak żadnego z tych uwarunkowań nie udało się ze 100% pewnością powiązać z celiakią.

Niektórzy badacze sugerują, że posiadacze wspomnianych wcześniej haplotypów HLA DQ2/DQ8 mają inną mikrobiotę w stosunku do osób, które w swoim bagażu genetycznym nie mają tego wariantu genów. Te różnice w środowisku mikrobiotycznym w pewnym stopniu zmniejsza karmienie piersią.

Mikrobiota jelitowa uczestniczy w metabolizmie glutenu. Bakterie jelitowe, szczególnie z grupy Lactobacillus i Bifidobacterium, wspomagają ludzki organizm w trawieniu glutenu, przekształcając białka glutenu w taki sposób, że są one mniej stymulujące dla układu odpornościowego. Inne bakterie, Pseudomonas aeruginosa (który jest bakterią patogenną), robią coś zupełnie przeciwnego – sprawiają, że produkty rozkładu glutenu „przebierają się” za wroga, który jest rozpoznawany przez układ odpornościowy. Może prowadzić to do zapalenia błon śluzowych w przewodzie pokarmowym i w konsekwencji zwiększyć ryzyko wystąpienia celiakii. Jednak gdy mikrobiota jest w równowadze, to szkodliwe działanie Pseudomonas aeruginosa jest neutralizowane przez Lactobacillusy.

Dysbioza jelitowa jest także przyczyną zaburzenia bariery jelitowej, degradacji ochronnej warstwy śluzu wyściełającej jelito i, w końcu, rozluźnienia połączeń pomiędzy komórkami nabłonka jelit, które powinny ściśle do siebie przylegać. Charakterystyczne dla celiakii jest zwiększone wydzielanie zonuliny, której zwiększone stężenie świadczy o rozszczelnieniu bariery jelitowej. Skutkiem tego procesu jest przedostawanie się metabolitów glutenu do tzw. blaszki właściwej jelita, gdzie dochodzi do pobudzenia komórek układu odpornościowego, między innymi makrofagów, komórek dendrytycznych czy neutrofili. Prowadzi to do kaskady uaktywniającej stan zapalny. W takiej sytuacji wydzielane są cytokiny zapalne (np. TNF-α czy interleukiny 12 i 23), które wywołują zapalenie jelit i spłaszczenie kosmków jelitowych.

Mikrobiota osób z celiakią charakteryzuje się zwiększoną liczbą rodzajów Bacteroides i Enterococcus oraz gatunku Escherichia coli, a zmniejszoną liczebnością Lactobacillus, Bifidobacterium i Clostridium. W badaniach wykazano, że w jelitach osób z celiakią mniej licznie występują w szczególności Bifidobacterium longum, Clostridium histolyticum, Clostridium lituseburense i Faecalibacterium prausnitzii. Dysbioza łączy się także ze zmniejszonym stężeniem SCFA – krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, co dodatkowo pogłębia zaburzenie integralności bariery jelitowej.

Najsilniejsza dysbioza występuje w najbardziej aktywnych fazach celiakii. Wprowadzenie leczenia i zastosowanie ścisłej diety bez glutenu zazwyczaj łagodzi brak równowagi jelitowej. W przypadku rozpoznania celiakii konieczne jest konsekwentne stosowanie diety bezglutenowej do końca życia. Pomimo że dieta bezglutenowa jest lekarstwem dla chorych na celiakię, nie powinny jej stosować osoby, które z glutenem problemów nie mają. Dieta bezglutenowa ma bowiem swoje minusy, a głównym z nich jest ubogość w błonnik, a także różne witaminy i minerały. Pacjenci z celiakią muszą jednakże unikać nawet najmniejszych, ślaowych ilości glutenu. Dlatego też w przypadku stosowania diety bezglutenowej ważne jest, aby wybierać tylko produkty oznaczone znakiem przekreślonego kłosa. Jednak nawet u osób na diecie bezglutenowej flora bakteryjna nie wraca do pełnej eubiozy. Czy probiotyki mogą zatem pomóc przywrócić zdrowe jelita?

Probiotyki

Redukcja symptomów ze strony układu pokarmowego, przede wszystkim biegunek, może być osiągnięta poprzez stosowanie probiotyków oraz prebiotyków. Celowana suplementacja probiotykami i prebiotykami w przebiegu celiakii wraz z zastosowaniem diety bez glutenu może łagodzić przebieg choroby na kilka różnych sposobów. Po pierwsze, probiotyki, czyli drobnoustroje korzystni wpływające na zdrową florę jelitową, odgrywają rolę w rozkładaniu białek glutenu, zmniejszając ich właściwości pobudzające układ odpornościowy. Po drugie, bakterie probiotyczne modyfikują reakcję odpornościową, wpływając na różnicowanie się przeciwzapalnych limfocytów T (tzw. Treg) oraz zmniejszając nasilenie stanu zapalnego. Flora bakteryjna w równowadze to także ściślejsze połączenia między komórkami nabłonka, a co za tym idzie utrudnione przedostawanie się glutenu do blaszki właściwej oraz większa ilość SCFA (krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych), które wspomagają szczelność jelit i układ immunologiczny, a także zmniejszają stan zapalny, przywracając tym samym zdrowe jelita. Dodatkowo stosowane prebiotyki to z kolei związki roślinne sprzyjające wzrostowi i namnażaniu się dobrych bakterii probiotycznych w organizmie.

Właśnie dlatego u osób z celiakią probiotykoterapia, która wpływa na mikrobiotę, zmniejsza nasilenie objawów i poprawia jakość życia. Ważne by podkreślić, że nie ma jednoznacznych dowodów wskazujących, że suplementacja probiotykami i prebiotykami zmniejsza ryzyko wystąpienia celiakii.

Badania wykazały (między innymi) skuteczność szczepów: Bifidobacterium infantis NLS, Bifidobacterium breve BR03, Bifidobacterium breve B632, VSL#3, Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus rhamnosus LC705, Lactobacillus plantarum HEAL9, Lactobacillus paracasei 8700:2. Kolejne badania z pewnością przyniosą informacje o innych pomocnych w przywracaniu eubiozy szczepach stosowanych w celiakii.

Dla osób z celiakią najefektywniejszym działaniem, dostępnym w Instytucie Mikrobiomiki, jest badanie kału, które ocenia nasilenie i rodzaj dysbiozy. Badanie to sprawdza, których bakterii jest za dużo, a których za mało, i pozwala na stworzenia celowanego postępowania z wykorzystaniem probiotyków. Takie działanie w precyzyjny sposób odpowiada na potrzeby danej osoby i skutecznie przywraca równowagę jelitową.

Z życiowego punktu widzenia oznacza to efektywniejsze wchłanianie składników pożywienia i, co za tym idzie, lepszą kondycję całego organizmu, mniejszą liczbę wzdęć, bólów brzucha i zaburzeń w wypróżnianiu. Suplementacja bakteriami probiotycznymi, w tym ta celowana, to ważne uzupełnienie i wsparcie osób z celiakią.

Barbara Dąbrowska-Górska

Bibliografia:

• Anthony K Akobeng et al., Role of the gut microbiota in the pathogenesis of coeliac disease and potential therapeutic implications, Eur J Nutr. 2020 Dec;59(8):3369-3390. doi: 10.1007/s00394-020-02324-y. Epub 2020 Jul 10.
• Elena F Verdu, Detlef Schuppan, Co-factors, Microbes, and Immunogenetics in Celiac Disease to Guide Novel Approaches for Diagnosis and Treatment, Gastroenterology. 2021 Nov;161(5):1395-1411.e4. doi: 10.1053/j.gastro.2021.08.016. Epub 2021 Aug 17.
• Francesco Pecora et al., Gut Microbiota in Celiac Disease: Is There Any Role for Probiotics?, Front Immunol. 2020 May 15:11:957. doi: 10.3389/fimmu.2020.00957. eCollection 2020.
• Roberta Elisa Rossi et al., Interaction between Gut Microbiota and Celiac Disease: From Pathogenesis to Treatment, Cells. 2023 Mar 7;12(6):823. doi: 10.3390/cells12060823.