Nieswoiste zapalenie jelit (IBD). Objawy, przyczyny, leczenie

IBD to grupa chorób, której główną cechą jest przewlekły stan zapalny jelit (lub innych części przewodu pokarmowego). Choć wiemy o nich coraz więcej, to wciąż nie znamy sposobu na ich wyleczenie; jednak dzięki nauce można znacząco poprawić jakość życia chorych. Dowiedz się, czym są nieswoiste stany zapalne jelit, i sprawdź, jakich objawów nie możesz zignorować!

IBD, czyli choroba zapalna jelit

Pod skrótem IBD (od angielskich słów inflammatory bowel disease) kryje się grupa chorób zaliczanych do tzw. nieswoistych zapaleń jelit (polski skrót to NZJ). Zatem potocznie używane określenie „zapalenie jelit” obejmuje w rzeczywistości nie jedno, a kilka schorzeń. Rodzaje IBD to:

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego (z łaciny colitis ulcerosa – CU lub z polskiego WZJG),
• chorobę Leśniowskiego-Crohna (z angielskiego Crohn disease – CD),
• zapalenie jelit niezidentyfikowane (z angielskiego indetermined colitis – IC).

Celowo już na początku artykułu przytaczam skróty; warto je zapamiętać, ponieważ są dość często używane w literaturze dotyczącej NZJ.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, jak sama nazwa wskazuje, dotyczy przede wszystkim jelita grubego, choć choroba najczęściej dotyka tylko jego fragmentów – odbytnicy i tzw. lewej okrężnicy. W CU stan zapalny obejmuje błonę śluzową jelita grubego i powierzchowne warstwy podśluzowe, co w dłuższej perspektywie może prowadzić do nadżerek i owrzodzeń.

Choroba Leśniowskiego-Crohna może zaatakować dowolny fragment całego przewodu pokarmowego, choć jej ogniska zapalne najczęściej znajdują się w jelicie krętym. Jelito kręte to końcowy fragment jelita cienkiego, który przechodzi w jelito grube. W przeciwieństwie do CU, CD wywołuje zapalenie nie tylko w śluzówce przewodu pokarmowego. W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna, stan zapalny może objąć całą ścianę zaatakowanego odcinka przewodu pokarmowego, czego konsekwencją bywają niebezpieczne zwężenia, wymagające interwencji chirurgicznej (mogą prowadzić do niedrożności). W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna mogą pojawić się również przetoki, czyli patologiczne kanały powstałe pomiędzy dwoma bądź kilkoma organami. U osób z tą chorobą nierzadko wymagana jest operacja chirurgiczna (stricturoplastyka, resekcja).

Zarówno CU i CD to choroby przewlekłe, w których okresy zaostrzenia przeplatane są okresami remisji. Jedną z najpoważniejszych konsekwencji IBD są nowotwory – najczęściej jelita grubego, rzadziej jelita cienkiego – i chłoniaki.

IBD mogą rozwinąć się na każdym etapie życia, ale najczęściej dotyczą ludzi młodych. Szczyt zachorowań przypada między 20. a 40. rokiem życia, choć choroby te często diagnozowane są także u dzieci i młodzieży. W Europie problem ten może dotyczyć nawet 2,5-3 mln ludzi!

Co ciekawe, obserwuje się narastającą zachorowalność w krajach nowo uprzemysłowionych. IBD coraz częściej pojawia się także w Azji, Afryce, Ameryce Południowej i na Bliskich Wschodzie, co może wskazywać, że jedną z przyczyn tych chorób są czynniki środowiskowe. Jedną, ale nie jedyną!

Co wywołuje IBD?

Warto zdawać sobie sprawę, że zgodnie z dzisiejszą wiedzą IBD nie są schorzeniami o jednej, wyraźnej przyczynie. Ich rozwój jest wieloczynnikowy. Przewlekłe zapalenie jelit jest konsekwencją nieprawidłowej odpowiedzi układu immunologicznego, który atakuje fragmenty przewodu pokarmowego. Jednak żeby do tego ataku doszło, konieczne są inne czynniki, takie jak:

• genetyczna podatność na zachorowanie,
• patologiczne zmiany w mikrobiocie jelitowej,
• niewłaściwa reakcja układu odpornościowego na mikrobiotę jelitową,
• oddziaływanie środowiskowe.

Nieswoistym stanom zapalnym jelit mogą sprzyjać:

• palenie papierosów (tytoń), 
• liczne antybiotykoterapie, 
• wcześniejsze infekcje jelitowe (np. bakteryjne zapalenia jelit), 
• stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych,
• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ),
• dieta uboga w warzywa i owoce, bogata w produkty zwierzęce,
• stres psychologiczny.

Jednak na dzień dzisiejszy badacze nie znają „przepisu” na ich powstawanie.

Sprawę dodatkowo komplikuje fakt, że dotychczas zidentyfikowano ponad 240 genów, które mogą sprzyjać rozwojowi przewlekłych stanów zapalnych jelit, z czego około 30 jest wspólnych dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna. Warto przy tym pamiętać, że można być nosicielem obciążającego polimorfizmu genu/ów (po ludzku – mieć wadliwy gen) i przez całe życie nie zachorować na IBD.

Badania na zwierzętach wskazują, że patologiczna mikrobiota jelitowa odgrywa rolę prozapalną w rozwoju IBD. Jednak u ludzi trudno jest wskazać jednoznaczny związek między mikrobiotą a przewlekłymi chorobami zapalnymi jelit. Jest mało prawdopodobne, aby pojedyncza infekcja powodowała lub wyzwalała IBD u ludzi. Niewątpliwie jednak spadek różnorodności mikrobioty jelitowej i zmniejszony udział bakterii z rodzaju Firmicutes, Bacteroidetes, Lactobacillus i Eubacterium sprzyja NZJ. Obecnie coraz częściej podkreśla się, że zmieniony mikrobiom jest niezbędny do wywołania stanu zapalnego, nie jest zatem wyłącznie konsekwencją rozwijającej się choroby.

Jakie są objawy choroby zapalnej jelit?

Objawy IBD mogą przypominać inne choroby przewodu pokarmowego – dlatego tak istotna jest uważność na sygnały z ciała i jak najszybsza konsultacja lekarska. Warto zaznaczyć, że objawy podmiotowe mogą się znacznie różnić u poszczególnych pacjentów.

Choroby jelit – najczęstsze objawy:

• biegunka, często z domieszką krwi (widocznej gołym okiem lub utajonej) albo śluzu,
• silny ból brzucha,
• parcia na stolec (czasem też jego nietrzymanie),
• ból okolicy odbytu.

Poza objawami z przewodu pokarmowego warto też zwrócić uwagę na:

• trudną w leczeniu niedokrwistość,
• spadek masy ciała (nie zawsze!),
• podwyższoną temperaturę ciała,
• nocne bóle brzucha,
• pogorszenie wydolności fizycznej,
• nietypowe zmiany skórne,
• zmiany w jamie ustnej (afta),
• problemy ze stawami (szczególnie obejmujące duże stawy obwodowe i kręgosłup).

Diagnoza IBD odbywa się na podstawie:

• wywiadu medycznego,
• badań laboratoryjnych,
• badań obrazowych (np. endoskopia),
• badania histopatologicznego (mikroskopowa ocena tkanek pobranych z przewodu pokarmowego).

Jak leczyć chorobę zapalną jelit?

Najważniejszym celem leczenia IBD jest jak najszybsze wygaszenie aktywnej fazy choroby, przejście w remisję i jej długoterminowe utrzymanie, by zapobiec nawrotom. Zanim zapoznasz się z aktualnie stosowanymi metodami leczenia, warto podkreślić, że nie istnieją żadne domowe metody leczenia NZJ. To schorzenia zbyt poważne, by próbować metod, których nie zalecił ci lekarz.

Ponieważ IBD to choroby przewlekłe, to najczęściej pacjenci budują wokół siebie zespół specjalistów, który pomaga w leczeniu. Może on obejmować:

• lekarza prowadzącego,
• dietetyka,
• psychoterapeutę,
• psychiatrę,
• lekarzy innych specjalizacji potrzebnych w zależności od stanu chorego.

W aktywnej fazie choroby, w zależności od jej nasilenia, może wystarczyć leczenie ambulatoryjne (wizyty w poradni specjalistycznej), ale w ciężkich rzutach konieczna jest hospitalizacja.

Stan wiedzy dotyczący IBD zmienia się nieustannie, a w związku z tym zmianie ulegają metody leczenia. To dobra wiadomość, bo im więcej wiemy o przewlekłych zapaleniach jelit, tym skuteczniejsze jest łagodzenie objawów i tym lepsza jakość życia chorych. Jak je zatem leczyć?

Leczenie farmakologiczne obejmuje leczenie:

• lekami sterydowymi o działaniu przeciwzapalnym (kortykosteroidy),
• preparatami kwasu aminosalicylowego (5-ASA),
• immunomodulujące (hamujące nieprawidłową reakcję układu immunologicznego) i poprzez immunosupresanty,
• biologiczne (inhibitory TNS-α, wedolizumab, ustekinumab),
• inne potrzebne leki, np. przeciwbiegunkowe, przeciwbólowe, uzupełniające niedobory pokarmowe, itp.

W czasie leczenia szpitalnego wspierająco stosuje się przetoczenia krwi w przypadku dużej niedokrwistości oraz, jeśli jest taka konieczność, żywienie dojelitowe przemysłowo przygotowanymi mieszankami. W ciężkich przypadkach jedną z metod leczenia jest zabieg chirurgiczny, który niekiedy prowadzi do wyłonienia stomii.

Probiotyki stosowane są przede wszystkim u pacjentów z CU. Jednak zgodnie z wytycznymi ESPEN (Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu) probiotyki nie powinny być stosowane w leczeniu aktywnej postaci CD i w celu utrzymania remisji w CD.

Niestety badania dotyczące probiotyków u pacjentów z NZJ są dość niejednorodne pod względem składu stosowanych preparatów probiotycznych. Dlatego dotychczas nie udało się zidentyfikować idealnej kombinacji probiotyków wspomagającej leczenie fazy aktywnej i przedłużenie remisji. Jednak probiotykoterapia celowana z myślą o konkretnych typach wyżej wymienionych chorób może się w przyszłości okazać kluczem do spersonalizowanego leczenia.

W terapii IBD dość często stosuje się leczenie kombinowane będące połączeniem kilku opisanych w tym artykule metod.

Dieta w IBD

Przyglądając się zaleceniom żywieniowym w NZJ można wyodrębnić 2 etapy interwencji:

1. zdrowe żywienie w okresie remisji,
2. łagodzenie objawów w czasie rzutu.

Do tego dochodzi potrzeba dobrania odpowiedniej suplementacji uzupełniającej dietę. Najczęściej suplementowanymi składnikami są:

• kwasy omega 3,
• witamina D,
• cynk,
• witamina B12 i B6.

Dodatkowo bardzo często wprowadza się leczniczą suplementację żelazem u wszystkich chorych, którzy mają niedokrwistość z niedoboru żelaza. W fazie aktywnej lekarz może zadecydować o dożylnym podaniu żelaza, które omija przewód pokarmowy i dlatego jest skuteczniejsze.

Zaostrzenie przewlekłych stanów zapalnych często wiąże się z utrudnionym wchłanianiem, przejściową nietolerancją laktozy czy fruktozy, zmniejszonym apetytem, utratą krwi i spadkiem masy ciała. Dlatego sposób żywienia w czasie nasilenia objawów dobiera się indywidualnie do danej osoby, uwzględniając zwiększone zapotrzebowanie na energię (czyli po prostu kilokalorie), białko i niektóre składniki odżywcze.

Osoby z NZJ w czasie rzutu choroby mogą się dodatkowo wspierać dobranymi przez specjalistę ONS-ami, czyli doustnymi suplementami pokarmowymi, najczęściej w postaci koktajli gotowych do spożycia z łatwo przyswajalnymi składnikami pokarmowymi i odżywczymi.

U pacjentów z NZJ i ciężką biegunką lub stomią wyłonioną z jelita cienkiego bardzo ważne jest także monitorowanie wydalanych płynów, by nie doprowadzić do odwodnienia (zwiększa ryzyko zakrzepicy) oraz zaburzeń elektrolitowych.

W okresie remisji dieta nie wymaga dużych modyfikacji. To po prostu zdrowa dieta bogata w owoce, warzywa, kwasy tłuszczowe omega 3 (tłuste ryby, orzechy włoskie), z mniejszą ilością mięsa i produktów przetworzonych. Jednak jej ostateczne założenia zależą od dolegliwości danej osoby. Nawet w okresie remisji mogą się bowiem pojawić objawy jelitowe o niskim nasileniu czy konkretne nietolerancje pokarmowe. W takiej sytuacji bywa konieczne czasowe zmniejszenie ilości błonnika pokarmowego, wprowadzenie diety eliminacyjnej czy diety FODMAP ograniczającej fermentację jelitową.

Bibliografia:

• Maria Chiara Mentella i inni, Nutrition, IBD and Gut Microbiota: A Review, Nutrients. 2020 Mar 29;12(4):944. doi: 10.3390/nu12040944.
• Alastair Forbes i inni, ESPEN guideline: Clinical nutrition in inflammatory bowel disease, Clin Nutr. 2017 Apr;36(2):321-347. doi: 10.1016/j.clnu.2016.12.027. Epub 2016 Dec 31.
• Hiroshi Nakase i inni, Evidence-based clinical practice guidelines for inflammatory bowel disease 2020, J Gastroenterol. 2021 Jun;56(6):489-526. doi: 10.1007/s00535-021-01784-1. Epub 2021 Apr 22.
• Gilaad G Kaplan, The global burden of IBD: from 2015 to 2025, Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015 Dec;12(12):720-7. doi: 10.1038/nrgastro.2015.150. Epub 2015 Sep 1.
• Mirae Lee, Eugene B Chang, Inflammatory Bowel Diseases (IBD) and the Microbiome-Searching the Crime Scene for Clues, Gastroenterology. 2021 Jan;160(2):524-537. doi: 10.1053/j.gastro.2020.09.056. Epub 2020 Nov 27.
• Kimberly N Weaver, Hans Herfarth, Gluten-Free Diet in IBD: Time for a Recommendation?, Mol Nutr Food Res. 2021 Mar;65(5):e1901274. doi: 10.1002/mnfr.201901274. Epub 2020 Jun 28.
• Kerri L Glassner i inni, The microbiome and inflammatory bowel disease, J Allergy Clin Immunol. 2020 Jan;145(1):16-27. doi: 10.1016/j.jaci.2019.11.003.
• Yash Shah i inni, Iron deficiency anemia in IBD: an overlooked comorbidity, Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2021 Jul;15(7):771-781. doi: 10.1080/17474124.2021.1900730. Epub 2021 Mar 23.
• Qingdong Guan, A Comprehensive Review and Update on the Pathogenesis of Inflammatory Bowel Disease, J Immunol Res. 2019 Dec 1;2019:7247238. doi: 10.1155/2019/7247238. eCollection 2019.
• Jessica A Fitzpatrick i inni, Dietary management of adults with IBD – the emerging role of dietary therapy, Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2022 Oct;19(10):652-669. doi: 10.1038/s41575-022-00619-5. Epub 2022 May 16.