Wodorowy test oddechowy to za mało, by zdiagnozować SIBO!

SIBO, czyli nieprawidłowy wzrost bakterii w jelicie czczym, odbiera radość życia. Codzienne wzdęcia, bóle brzucha, biegunki i strach przed tym, jak zareagujesz na posiłek podporządkowuje życie nieprzyjemnym objawom. Z Eweliną Sosnowską-Turek, mikrobiolożką z Instytutu Mikrobiomki, rozmawiam o tym, jak można wspomóc jelita, gdy podejrzewasz, że masz SIBO.

Barbara Dąbrowska-Górska: Pani Ewelino będziemy dziś rozmawiać o SIBO, ale zanim zaczniemy wyjaśnimy, które części przewodu pokarmowego są środowiskiem życia mikroorganizmów, tzw. mikrobioty, nazywanej potocznie mikroflorą?

Ewelina Sosnowska-Turek: Każdy  z nas ma swoją unikatową mikrobiotę, swoją własną strukturę gatunkową i liczebność poszczególnych taksonów (grupa organizmów uznawanych za spokrewnione – dopisek redakcji). Mikrobiota jest unikatowa w kontekście osobniczym, ale także rozwojowym, co oznacza, że jest inna u niemowlęcia i u osoby starszej. Bardzo ważne jest to, że bakterie przewodu pokarmowego się ze sobą komunikują i ze względu na swoją niezwykłą rolę oraz liczebność często mówi się o mikrobiocie, że to kolejny, aktywny metabolicznie organ.

Ilość bakterii w górnym odcinku przewodu pokarmowego, w odróżnieniu od jelita grubego, jest względnie mała. W żołądku jest ich 10³ do 10⁵ CFU#/ml lub g treści (#CFU – jednostki tworzące kolonie), w dwunastnicy (początkowy odcinek jelita cienkiego – dopisek redakcji) maksymalnie 10³, w jelicie czczym jest pomiędzy 10³ do 10⁵ ale już w jelicie krętym, jednym z dłuższych fragmentów jelita cienkiego, który łączy się zastawką krętniczo-kątniczą z jelitem grubym jest już 10⁵, a nawet 10⁷  CFU#/ml lub g bakterii.

W żołądku i początkowych etapach jelita cienkiego bakterii jest zdecydowanie mniej ze względu na silne bakteriobójcze działanie wydzielin takich, jak sok żołądkowy, żółć czy sok trzustkowy oraz szybki przepływ treści w jelicie. Występują tam głównie bakterie z rodzaju Lactobacillus i Streptococcus.

A co z jelitem grubym?

Już jelito kręte, które jest strefą pośrednią, poprzedzającą jelito grube zasiedla liczniejsza i bardziej zróżnicowana grupa bakterii, w której dominują gatunki Gram- dodatnie i beztlenowe gatunki Gram-ujemne. Natomiast samo jelito grube, przede wszystkim okrężnica, jest podstawnym miejscem kolonizacji mikroorganizmów. Szacuje się, że okrężnicę człowieka zasiedla około 10¹¹ bakterii CFU# na mililitr lub gram treści jelitowej, należących do ponad pięciuset różnych gatunków, z około dziesięciu różnych, współistniejących rodzajów o najwyższym poziomie populacji. Jak widać różnica między żołądkiem i początkowym etapem jelita cienkiego a okrężnicą jest ogromna, ale już w samym jelicie cienkim, w zależności od odcinka, możemy zaobserwować duże różnice w mikrobiocie.

Czym zatem jest SIBO? Często mówi się, że to przerost bakterii w jelicie cienkim…

SIBO to nieprawidłowy wzrost bakterii w jelicie czczym. Jelito cienkie składa się z trzech najważniejszych części, za żołądkiem jest dwunastnica, potem jelito czcze, a na końcu jelito kręte, które łączy się z jelitem grubym. Zatem SIBO dotyczy przede wszystkim jelita czczego. Ostatnio w świecie nauki podkreśla się, że SIBO to zmiany mikrobioty nie tylko ilościowe, lecz także jakościowe. Nie chodzi zatem o ilość bakterii, ale o ich specyficzną równowagę, a raczej jej zaburzenie, czyli tzw. dysbiozę. Można mieć SIBO, ale nie mieć przerostu, rozumianego, jako wzrost liczebności bakterii.

Kiedy w jelicie czczym w sposób patologiczny rośnie liczebność bakterii, to organizm próbuje się ich pozbyć. Wtedy rozwija się biegunka, która jest próbą wydalenia nadmiernej ilości bakterii. Jednak biegunka nie spowoduje, że mikrobiota wróci do równowagi, że zmieni się jej skład gatunkowy. Organizm się broni, ale ma swoje ograniczenia.

Jak zatem można rozpoznać, że ktoś ma SIBO?

Trudności związane z rozpoznawaniem SIBO wynikają z faktu, że objawy SIBO są bardzo podobne np. do zespołu jelita drażliwego (IBS) czy choroby Leśniowskiego-Crohna. Złotym standardem w rozpoznaniu SIBO jest badanie mikrobiologiczne aspiratu treści pobranej z jelita czczego. Należy jednak pamiętać, że badamy w ten sposób jedynie część proksymalną jelita czczego, czyli tą, która jest bliżej jamy ustnej, do której możemy się dostać endoskopem, a przecież jelito czcze ma około 2-3 metrów. Na jego dalszych etapach mikrobiota może być zupełnie inna niż na początkowych.

Dodatkowo, w trakcie pobierania aspiratu treści jelitowej za pomocą sondy, istnieje zagrożenie zakażenia treści z jelita cienkiego bakteriami pochodzącymi z jamy ustnej i gardła. Jama ustna i gardło to, po jelicie grubym, drugie najobficiej zasiedlone przez bakterie miejsce przewodu pokarmowego. 

Zatem złoty standard diagnostyczny dla SIBO – badanie aspiratu z jelita czczego ma znaczące wady, poza tym to badane dość inwazyjne i drogie, dlatego nie wykonuje się go w takiej „zwykłej” pracy z pacjentami. Na co dzień do diagnostyki SIBO wykonuje się jeszcze mniej dokładne badanie, jakim jest test wodorowo-oddechowy z laktulozą lub glukozą.

Ten rodzaj testów stał się ostatnio bardzo popularny w diagnozowaniu SIBO. Co może pójść nie tak w przypadku testu wodorowo-oddechowego?

Należy sobie jasno powiedzieć, że testy wodorowo-oddechowe bez względu na to, czy są wykonywane po spożyciu glukozy czy laktulozy charakteryzują się ograniczoną czułością i swoistością. Mówiąc wprost są niedokładne i często dają wyniki nieprawdziwe – fałszywie dodatni, gdy potwierdzamy SIBO, ale go tak naprawdę nie ma lub fałszywie ujemny, gdy mimo występowania SIBO nie zostaje ono wykryte. Ta pierwsza sytuacja jest zdecydowanie częstsza. Badania pokazują, że występowanie SIBO, potwierdzonego przy pomocy wspomnianego wcześniej badania aspiratu z jelita czczego, stwierdzono jedynie u 4% osób z zespołem jelita drażliwego (IBS) i u 20% osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna. To znacznie mniej niż wskazują wyniki występowania SIBO w tych grupach na podstawie testów wodorowo-oddechowych. Próg diagnostyczny SIBO wynikający ze wzrostu stężenia wodoru w wydychanym powietrzu, w porównaniu z punktem wyjściowym jest bardzo niski. Wystarczy nieprawidłowe przygotowanie pacjenta do badania, by uzyskać wynik fałszywie dodatni i pójść kompletnie nietrafioną drogą leczenia. 

O SIBO mówi się teraz bardzo dużo – rozumiem, że SIBO może być nad rozpoznawane z powodu trudności diagnostycznych? Kogo zatem może dotyczyć problem SIBO?

By w jelicie czczym nastąpiły zmiany ilościowe i jakościowe w mikrobiocie muszą być ku temu warunki anatomiczne. SIBO najczęściej rozwija się tam, gdzie dochodzi do zwężeń w obrębie jelita cienkiego, powstania przetoki jelitowo-jelitowej, uchyłków jelita czy po przebytej resekcji krętniczo-kątniczej i jelitowej. Taka sytuacja często związana jest np. z występowaniem choroby Leśniowskiego-Crohna, w której stan zapalny w przewodzie pokarmowym sprzyja takim zmianom. W chorobie tej zmiany zapalne obejmują często końcowy odcinek jelita cienkiego, miejsce, w którym łączy się ono z jelitem grubym. Jeśli zmiany chorobowe wymagają interwencji chirurgicznej i np. usunięcia zastawki krętniczo-kątnicza, która naturalnie zabezpiecza przed cofaniem się treści z jelita grubego do jelita cienkiego, to wtedy powstają warunki do rozwoju SIBO. 

By takie zmiany anatomiczne wykazać potrzebujemy badań obrazowych, takich jak badanie rentgenowskie z barytem (siarczanem baru), czy enterografia tomografii komputerowej, które potwierdzą lub wykluczą patologie w budowie przewodu pokarmowego.

Uważam, że tylko na podstawie testu wodorowo-oddechowego i typowych objawów, takich jak ból brzucha, wzdęcia, biegunki czy poczucie dyskomfortu lub ucisku w przewodzie pokarmowym nie powinno się diagnozować SIBO. 

Czy są jeszcze inne czynniki ryzyka sprzyjające SIBO?

Poza anatomicznymi czynnikami ryzyka rozwojowi SIBO może sprzyjać niedokwaszony żołądek (hipochlorhydria). Jego przyczyną jest niewystarczające wydzielanie kwasu solnego, które powoduje, że spowolniona jest perystaltyka jelita cienkiego. Im dłużej pokarm przebywa w jelicie cienkim, tym większe ryzyko zaburzenia mikrobioty. Stan niedokwaszenia żołądka często jest wtórnym problemem, który rozwija się w wyniku nadużywania leków z grupy IPP, czyli takich, które podaje się np. na zgagę i których zadaniem jest zmniejszenie wydzielania kwasu solnego, a przecież kwas solny pełni rolę sterylizacyjną. Większość mikroorganizmów nie przeżywa styczności z kwasem solnym w żołądku, ale gdy go mamy za mało…Proszę zobaczyć, jakie to błędne koło!

Swoisty rodzaj błędnego koła sprzyjający SIBO powstaje także po długiej, nawet kilku tygodniowej antybiotykoterapii np. stosowanej przy zakażeniu Helicobacter pylori. Takie leczenie, bezpośrednio po zakończeniu, najczęściej przynosi ulgę, ale 2-3 tygodnie później pojawiają się biegunki, wzdęcia, bóle brzucha, które wynikają z zaburzeń ilościowych i jakościowych mikrobioty.

Podsumowując, gdybym miała doradzać – nie diagnozuj SIBO sam/a, czy na podstawie informacji z internetu. Poszukaj dobrego gastrologa, który zacznie od dogłębnego wywiadu, a potem skieruje Cię na odpowiednie badania.

Trzeba też mieć świadomość, że w większości przypadków, w których rozwijają się wzdęcia, biegunki, ból brzucha, stały dyskomfort w przewodzie pokarmowym wskazują one na problem w obrębie mikrobioty jelita grubego, nie cienkiego!

Jak w takim razie stwierdzić, że problem dotyczy jelita grubego?

Zaczęłabym od zbadania profilu mikrobiologicznego próbki kału. Z tego badania można się naprawdę wiele dowiedzieć. Bardzo często jest tak, że wyniki badania próbki kału u osób doświadczających typowych dla SIBO objawów wykazują przerost mikrobioty beztlenowej, w tym przerost bakterii z rodzaju Clostridium spp. To właśnie ten rodzaj bakterii często odpowiada za wzdęcia czy przelewanie się w brzuchu. Szczególnie wyróżnia się tu Clostridium perfringens, czyli pałeczka zgorzeli gazowej, która w naturalny sposób wydziela duże ilości dwutlenku węgla. Dlatego, jeśli obserwujemy przerost Clostridium w jelicie grubym, to prawie zawsze wiąże się to z bardzo dużym dyskomfortem w przewodzie pokarmowym.

Zaburzenie mikrobioty jelita grubego jest znacznie częstsze i dużo bardziej prawdopodobne niż SIBO.

A co z antybiotykoterapią celowaną w przewód pokarmowy, którą często stosuje się przy podejrzeniu SIBO? Mówi się, że substancja czynna tego typu antybiotyku działa zupełnie inaczej niż ogólnoustrojowe antybiotyki?

Rzeczywiście antybiotyk najczęściej stosowany w SIBO tylko nieznacznie wchłania się w przewodzie pokarmowym (w mniej niz 0,1%), ale to wcale nie oznacza, że jego stosowanie nie ma negatywnych konsekwencji. Biorąc pod uwagę, że w mojej ocenie SIBO występuje znacznie rzadziej, niż jest diagnozowane, to niestety również i antybiotykoterapia jest stosowana częściej, niż jest to potrzebne. Z naszych obserwacji w Instytucie Mikrobiomiki wynika, że pacjenci po antybiotykoterapii lub antybiotykoterapiach, bo lek ten często jest stosowany cyklicznie, mają ogromne przerosty bakterii z rodzaju Clostridium spp. w jelicie grubym. Konsekwencją bywa także trudna w leczeniu grzybica przewodu pokarmowego. Paradoks polega jednak na tym, że tuż po zastosowaniu antybiotyku jest lepiej, pacjent uznaje, że to zasługa leku, ale potem objawy wracają z większym nasileniem i znów sięgamy po antybiotyk. W ten sposób przyspieszamy rozrost bakterii Clostridium, które mają pewną niesamowitą zdolność, potrafią w trakcie antybiotykoterapii przechodzić w formę przetrwalnikową. Dzięki temu „chowają” się przed lekiem, a potem, po leczeniu hulaj dusza…Niestety po jakimś czasie liczebność Clostridium jest już tak duża, że kolejna antybiotykoterapia przestaje być już skuteczna. 

Gdy SIBO faktycznie zostało potwierdzone wiarygodnymi badaniami, wtedy prowadzona przez lekarza antybiotykoterapia ma sens. Jednak, gdy nie pewności, że SIBO faktycznie ma miejsce, nie ma pełnej diagnostyki, wtedy leczenie antybiotykiem celowanym w przewód pokarmowy trzeba dokładnie przemyśleć.

Bardzo często, przy podejrzeniu SIBO słyszy się także taką radę „Proszę brać probiotyk”. Jaką rolę odgrywają probiotyki w łagodzeniu objawów z przewodu pokarmowego? Czy wystarczy „jakiś” probiotyk?

Tu po raz kolejny swoją rolę odgrywa profilowanie mikrobiologiczne kału. W badaniu tym sprawdzamy bakterie, które stanowią największe zagrożenie, które najczęściej dają objawy i, co ważne, nie tylko te dotyczące przewodu pokarmowego. Na przykład u kobiet z przerostem Escherichia coli częściej występują infekcje układu moczowego. Jeśli zaobserwujemy przerost grzybów z rodzaju Candida spp., to wtedy jest większe zagrożenie grzybicą pochwy. U pacjentów ze zbyt dużą liczebnością Pseudomonas aeruginosa, czyli pałeczki ropy błękitnej częściej rozwija się zapalenie ucha, a u osób z przerostem Klebsiella pneumoniae astma i infekcje układu oddechowego. Kondycja układu pokarmowego ma wpływ na całe ciało!

Na podstawie profilowania mikrobiologicznego możemy opracować spersonalizowany plan probiotyczny tak, by wspomóc powrót mikrobioty do stanu równowagi, czyli tzw. eubiozy i to na każdym odcinku przewodu pokarmowego. Dopiero stosując probiotyki dopasowane do potrzeb danej osoby możemy mówić o działaniach naprawczych. To tak jak z garniturem – najlepiej leży ten szyty na miarę, a nie ten ze sklepowego wieszaka.

Decydując się na gotowy preparat probiotyczny z apteki strzelamy w ciemno. Ważne jest także to, by pamiętać, że w mikrobiologii więcej nie znaczy lepiej, a probiotyk z większą ilością szczepów nie zawsze będzie skuteczniejszy. Najbardziej zależy nam na tym, żeby probiotyk dostarczał konkretnych szczepów bakteryjnych, które w przypadku tego, konkretnego pacjenta wykazują korzystne działanie ułatwiające przywracanie eubiozy.

A co z dietą w SIBO? Jakie zmiany warto wprowadzić?

Przede wszystkim należy wykluczyć lub znacząco ograniczyć produkty tzw. wysokoprzetworzone czy te, które zawierają sztuczne substancje słodzące. Jednak prawda jest taka, że w kontekście diety na dolegliwości jelitowej nie ma jednej słusznej drogi. W zasadzie, można sobie wręcz zaszkodzić eliminując niepotrzebnie z diety np. laktozę, którą kochają bakterie z rodzaju Bifidobacterium spp. Bez laktozy ich liczebność drastycznie spada, a nie ma zdrowych jelit bez Bifidobacterium. Nie bez przyczyny w mleku matki jest sporo laktozy, co ułatwia kolonizację jelit niemowlęcia.

Ograniczenie różnorodności mikrobioty zachodzi również na modnych ostatnio dietach bezglutenowych czy niskowęglowodanowych np. keto. Węglowodany i błonnik pokarmowy to pożywka dla mikrobioty, bakterie namnażają się korzystając z tych składników, dlatego ich wykluczenie zaburza subtelną równowagę jelitową. Jelita nie lubią diet eliminacyjnych!

A co z polecaną w SIBO dietą LOW-FODMAP?

Zastosowana zgodnie z zaleceniami może pomóc, ale niestety duża część osób, która rozpoczyna jej stosowanie niepotrzebnie przedłuża fazę eliminacyjną pogłębiając w ten sposób swoje problemy jelitowe. Jednak, według mnie, samą dietą nie da się przywrócić równowagi mikrobioty. Gdy doszło już do zaburzenia składu jakościowego i/lub ilościowego, wtedy zmiana nawyków żywieniowych to za mało. Rozsądna dieta przyspiesza powrót do równowagi, ale sama w sobie nie zniweluje dysbiozy. Dużo skuteczniejsze jest połączenie diety z przyjmowaniem spersonalizowanego probiotyku.

Co jeszcze można dla siebie zrobić, by wspomóc jelita?

Wysypiać się, dbać o równoważenie życiowego stresu relaksem i chwilami spokoju. Gdy czytam ankiety pacjentów zgłaszających się do Instytutu Mikrobiomiki, to motywem przewodnim są w nich ciągły stres i niedosypianie. Taki styl życia nieuchronnie prowadzi do zachwiania gospodarki hormonalnej i podniesionego poziomu kortyzolu – hormonu stresu przewlekłego. Zaś zachwianie gospodarki hormonalnej, zwiększone wydzielanie insuliny, wyrzuty kortyzolu mają ogromny wpływ na mikrobiotę. Mikrobiota przewodu pokarmowego nie lubi skrajności we wszelkich dziedzinach życia poczynając od nadmiaru sportu, przez zbyt małą/dużą ilość snu, na dietach eliminacyjnych skończywszy.

Dziękuję za rozmowę!