Mikroskopowe zapalenie jelita grubego – nie przegap ukrytego stanu zapalnego

Świadomość dotycząca mikroskopowego zapalenia jelita grubego jest niewielka. Tymczasem jest to prawdopodobnie najczęstsza przyczyna przewlekłej, wodnistej biegunki. Jak diagnozować i leczyć tę chorobę? Jaką rolę w przebiegu schorzenia odgrywa mikrobiota i probiotyki?

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego – co to jest?

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego to przewlekła choroba zapalna, która, tak jak sama nazwa wskazuje, obejmuje różne fragmenty jelita grubego. Schorzenie to jest prawdopodobnie najczęstszą przyczyną chronicznej, wodnistej biegunki, która w znaczący sposób obniża jakość życia osób chorych. Właśnie z tego powodu warto o mikroskopowym zapaleniu jelita grubego mówić częściej, bo powszechna wiedza na jego temat jest niewielka, a na właściwą diagnozę często czeka się latami.

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego charakteryzuje się obecnością mikroskopowych zmian histopatologicznych w obrębie błony śluzowej jelita grubego. Charakterystyczne dla mikroskopowego zapalenia jelita grubego jest to, że zmiany makroskopowe w błonie śluzowej (w przeciwieństwie do innych chorób zapalnych jelit, np. choroby Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego) nie są widoczne podczas badania endoskopowego jelita grubego, czyli kolonoskopii (jest makroskopowo prawidłowa). Dopiero pobranie fragmentów tkanki z jelita grubego i ich dokładna ocena w powiększeniu (tzw. badanie histopatologiczne) pozwala na zauważenie nieprawidłowości anatomicznych związanych z chorobą.

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego może występować w jednej z dwóch głównych postaci, które wyróżnia się na podstawie badania histopatologicznego. Są to:

• limfocytowe zapalenie jelita grubego (lymphocytic colitis, limfocytarne zapalenie okrężnicy),
• kolagenowe zapalenie jelita grubego (collagenous colitis).

Klasyfikacja ta pozostaje jednak otwarta, dlatego że część przypadków chorobowych wymyka się temu podziałowi, tworząc formy pośrednie, tzw. postacie niekompletne (incomplete microscopic colitis).

Najważniejszą cechą limfocytowego zapalenia jelita grubego jest zwiększona ilość specyficznych komórek układu odpornościowego, tzw. limfocytów śródnabłonkowych (IEL), na powierzchni nabłonka jelita grubego, co potwierdza nieprawidłową reakcję układu immunologicznego i jest przyczyną stanu zapalnego. Ten rodzaj choroby rozpoznaje się, gdy w obrazie mikroskopowym limfocyty IEL stanowią co najmniej 20 na 100 widocznych komórek.

Kolagenowe zapalenie jelita grubego charakteryzuje się pogrubieniem podnabłonkowej warstwy kolagenu, białka, które prawdopodobnie kojarzysz przede wszystkim ze skórą. Rozpoznanie stawia się, gdy w obrazie mikroskopowym obserwuje się pasma kolagenu o szerokości co najmniej 10 mikrometrów lub więcej. Występowanie pasm kolagenu sprawia, że ściana jelita jest mniej elastyczna, a między pasmami kolagenu „uwięzione” zostają cienkie naczynia krwionośne (tzw. naczynia włosowate), czerwone krwinki czy komórki układu odpornościowego. Proces ten prowadzi do rozwoju stanu zapalnego i wystąpienia objawów.

Dokładne statystyki dotyczące występowania mikroskopowego zapalenia jelita grubego nie są znane, ale przyjmuje się, że może ono występować równie często, co inne, częściej rozpoznawane choroby zapalne jelit z grupy IBD (ang. Inflammatory Bowel Disease, czyli nieswoste zapalenia jelit).

Przyczyny mikroskopowego zapalenia jelita grubego

Mechanizm powstawania choroby nie jest wyjaśniony, ale badacze podkreślają, że rolę mogą odgrywać tu czynniki:

• genetyczne,
• środowiskowe,
• związane z mikrobiotą jelitową.

Zwiększone ryzyko rozwoju mikroskopowego zapalenia jelita grubego występuje u kobiet, szczególnie tych, które są w okresie pomenopauzalnym. Ta wskazówka doprowadziła badaczy do wniosku, że choroba może mieć zależność hormonalną. W jednym z badań wykazano, że na rozwój schorzenia wpływa stosowanie hormonalnej terapii zastępczej. Ryzyko rosło wraz z czasem stosowania HTZ i malało po rezygnacji z przyjmowania hormonów.

Do czynników zewnętrznych, które zwiększają zagrożenie chorobą, należą także:

• palenie papierosów,
• współwystępowanie innych chorób, które mają podłoże autoimmunologiczne (często współwystępują choroby autoimmunologiczne, takie jak np. reumatoidalne zapalenie stawów, celiakia, choroba Hashimoto).

W grupie ryzyka znajdują się także osoby przyjmujące leki:

• z grupy NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak np. ibuprofen, diklofenak, naproksen,
• z grupy IPP – inhibitory pompy protonowej, hamujące wydzielanie kwasu żołądkowego,
• przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI).

Szczególnie niebezpieczne wydaje się jednoczesne stosowanie leków NLPZ z lekami z grupy IPP. Nie wiadomo, jak duża część zdiagnozowanych przypadków mikroskopowego zapalenia jelita grubego ma charakter polekowy, ale 35-55% pacjentów przyjmowało leki IPP lub NLPZ w roku poprzedzającym diagnozę.

Genetyczne predyspozycje odpowiadają przede wszystkim za nieprawidłową, niekontrolowaną reakcję układu odpornościowego na czynniki wewnątrz jelita, które w sytuacji prawidłowej nie prowadzą do choroby. Wzmożona aktywacja komórek odpornościowych to jedna z przyczyn pogłębiającego się stanu zapalnego. Zauważono także pewne podobieństwa genetyczne między osobami z mikroskopowym zapaleniem jelita grubego a osobami chorującymi na celiakię lub chorobę Leśniowskiego-Crohna. Jednocześnie w samym jelicie grubym obserwuje się:

• rozluźnienie komórek nabłonka jelita,
• zmniejszoną warstwę ochronną śluzy, tzw. mucyny,
• nasilenie stanu zapalnego,
• zaburzenie ilościowe i jakościowe mikroorganizmów bytujących w jelicie.

Szczególną uwagę badaczy skupia specyficzna dla mikroskopowego zapalenia jelita grubego mikrobiota. Co ją charakteryzuje?

Mikrobiota a mikroskopowe zapalenie jelita grubego

W mikroskopowym zapaleniu jelita grubego, szczególnie w aktywnej fazie choroby, obserwuje się dysbiozę mikrobioty. Stan ten charakteryzuje się przede wszystkim zmniejszeniem różnorodności mikroorganizmów „zamieszkujących” jelito grube. Na obecnym etapie poznania choroby nie możemy mówić o konkretnym składzie mikrobioty charakterystycznym dla mikroskopowego zapalenia jelita grubego, ale część badań wskazuje pewne kierunki zmian. Wykazano między innymi:

• zmniejszenie ilościowe gatunku Akkermansia muciniphila,
• większy odsetek gatunków Haemophilus parainfluenzae i Veillonella parvula,
• przewagę typu Bacteroides nad Firmicutes.

Informacje te wskazują, że dysbioza mikrobioty może przyczyniać się do rozwoju mikroskopowego zapalania jelita grubego, ale jednocześnie stan ten może być także skutkiem samej choroby. Trwają badania nad uwzględnieniem probiotyków jako elementu wspierającego leczenie w mikroskopowym zapaleniu jelita grubego.

Na jakie objawy zwrócić uwagę?

Najczęstszym objawem mikroskopowego zapalenia jelita grubego jest przewlekła, wodnista biegunka bez krwi lub śluzu. Za przewlekłą biegunkę uznaje się stan, w którym luźne wypróżnienie pojawia się trzy lub więcej razy w ciągu dnia przez cztery lub więcej tygodni. Wspomniana biegunka może występować również w trakcie nocy.

Dodatkowo obserwuje się także:

• parcie na mocz,
• nagłe parcie na stolec i nietrzymanie stolca,
• kolkowe bóle brzucha,
• nieznaczną utratę masy ciała,
• biegunki nocne,
• przewlekłe zmęczenie,
• łagodną niedokrwistość,
• wzdęcia,
• stolce tłuszczowe.

W ciężkich przypadkach mogą pojawiać się także inne objawy ogólne, takie jak m.in. odwodnienie, utrata białka bądź niedokrwitość. Występują one jednak niezmiernie rzadko.

Najważniejszym kryterium diagnostycznym w mikroskopowym zapaleniu jelita grubego jest wspomniane już badanie histopatologiczne. Jednak jego wyniki zawsze analizuje się w kontekście tego, jakie dodatkowe czynniki ryzyka wystąpiły w życiu osoby chorej oraz jakie objawy towarzyszą jej na co dzień.

Choć schorzenie to nie wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, nie zwiększa ryzyka raka jelita grubego, nie prowadzi do poważnych powikłań, to jednak jego wpływ na jakość życia jest ogromna. Częste wypróżnienia dezorganizują życie zawodowe i osobiste, wywołują lęk i wstyd, które napędzają ograniczenia i społeczne wykluczenie osób chorych. Dlatego tak ważna jest dokładna i jak najszybsza diagnostyka, która umożliwia wdrożenie skutecznego leczenia.

Diagnostyka

Zwróć uwagę, że objawy mikroskopowego zapalenia jelita grubego nie są specyficzne i towarzyszą wielu innym schorzeniom układu pokarmowego, dlatego diagnostyka skupia się na wykluczeniu między innymi:

• SIBO (bakteryjny przerost jelita cienkiego),
• celiakii (choroba trzewna),
• innych stanów zapalnych jelit (np. choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego),
• nietolerancji laktozy,
• niewydolności trzustki,
• złego wchłaniania kwasów żółciowych,
• nowotworów jelita grubego,
• infekcji wirusowych i bakteryjnych.

Szczególną uwagę na możliwość występowania mikroskopowego zapalenia jelita grubego powinny zwrócić osoby, u których postawiono diagnozę zespołu jelita nadrażliwego (tzw. IBS), jednak nie występuje poprawa mimo wprowadzonego leczenia.

Diagnostycznie najważniejsze jest badanie endoskopowe jelita grubego – kolonoskopia z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. Badanie histopatologiczne pozwala postawić diagnozę i stwierdzić, jaki rodzaj choroby występuje – limfocytowe czy kolagenowe zapalenie jelita grubego. Obraz kliniczny mikroskopowego zapalenia jelita grubego uzależniony jest od tego, z którym typem choroby mamy do czynienia. Mikroskopowe zapalenie jelita grubego wpływa na całe jelito grube, jednak patologiczne zmiany najrzadziej występują w samej odbytnicy. Zmiany chorobowe mogą być nierównomiernie rozmieszczone, dlatego istotne jest pobranie kilku próbek do badania histopatologicznego z całej długości jelita grubego. W analizie histopatologicznej w obu typach choroby (zapalenie kolagenowe i zapalenie limfocytowe) można zaobserwować obecność nacieków zapalnych w obrębie blaszki właściwej błony śluzowej jelita. Z racji że mikroskopowe zapalenie jelita grubego nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka jelita grubego, u pacjentów z omawianym schorzeniem nie istnieje potrzeba cyklicznego nadzoru endoskopowego.

W trakcie kolonoskopii zazwyczaj nie obserwuje się widocznych gołym okiem zmian w budowie nabłonka jelita grubego, choć nie jest to regułą. W niektórych przypadkach pojawia się rumień, niewielki obrzęk, przekrwienie śluzówki, nadżerki czy zmiana układu naczyń krwionośnych zaopatrujących jelito w krew.

Zgodnie z dzisiejszą wiedzą, mikroskopowego zapalenia jelita grubego nie można potwierdzić żadnym wskaźnikiem laboratoryjnym, choć trwają badania nad przydatnością między innymi stężenia kalprotektyny i laktoferyny w próbkach kału.

Leczenie

Osoby chorujące na mikrospokopowe zapalenie jelita grubego powinny być pod kontrolą lekarza, który zadecyduje, jakie leczenie będzie najlepsze. W leczeniu stosuje się: budezonid – lek z grupy kortykosteroidów. Budezonid wykazuje silne działanie przeciwzapalne, po jego wprowadzeniu częstość występowania biegunki maleje w ciągu dwóch tygodni. Remisja kliniczna choroby występuje zazwyczaj po 6-8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. Budezonid w mniejszej dawce stosuje się nie tylko w aktywnej fazie choroby, ale także w leczeniu podtrzymującym. Jednak o schemacie jego stosowania zawsze decyduje lekarz.

W przypadku braku reakcji na leczenie podstawowe gastrolog może zdecydować się na wprowadzenie do terapii leków takich jak np. prednizolon czy mesalazyna, jednak ich działanie jest słabiej zbadane. Leczenie biologiczne i chirurgiczne w przypadku mikroskopowego zapalenia jelita grubego są stosowane niezwykle rzadko.

Ponadto, ważnym elementem w zmniejszaniu symptomów mikroskopowego zapalenia jelita grubego jest odpowiednia dieta. Dieta powinna być uboga w tłuszcze, łatwo przyswajalna, z przewagą tłuszczów roślinnych. Należy całkowicie wykluczyć z diety produkty, które mogą powodować wzdęcia (jak kapusta i rośliny strączkowe), produkty pełnoziarniste, bogate w błonnik, tłuste mięsa i nabiał oraz słodycze.

Probiotyki w mikroskopowym zapaleniu jelita grubego

Stosowanie probiotyków nie jest metodą leczenia mikroskopowego zapalenia jelita grubego, ale może wspomagać proces zdrowienia. W badaniach podkreśla się, że probiotyki sprzyjają wzmacnianiu połączeń między komórkami nabłonka jelita grubego, regulacji stanu zapalnego i odbudowywaniu warstwy ochronnej mucyny. Promowanie eubiozy, czyli stanu równowagi mikrobiotycznej, ułatwia zatem powrót do zdrowia i sprzyja utrzymaniu stanu remisji.

W badaniach wykazano między innymi, że probiotyki zmieniały konsystencję stolca na bardziej zwartą i zmniejszały częstotliwość wypróżnień wśród osób z mikroskopowym zapaleniem jelita grubego, co znacząco poprawiało jakość ich życia. To wystarczająco przekonujący powód, by rozważyć wprowadzenie do swojej diety celowanej suplementacji probiotykami, której skład dobierany jest na bazie mikrobiotycznej analizy próbki kału danej osoby.

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego, choć jest chorobą częstą, to jednak wciąż za mało się o niej mówi. Dlatego jeśli znasz kogoś, kto zmaga się z przewlekłą biegunką lub sama/sam cierpisz z jej powodu, to głośno proś o badanie w kierunku tej choroby.

Bibliografia:

• Busara Songtanin et al, Microscopic Colitis: Pathogenesis and Diagnosis, J Clin Med. 2023 Jul 1;12(13):4442. doi: 10.3390/jcm12134442.
• Ole Haagen Nielsen et al, Microscopic colitis: Etiopathology, diagnosis, and rational management, Elife. 2022 Aug 1:11:e79397. doi: 10.7554/eLife.79397.
• Sachin B Ingle et al, Microscopic colitis: Common cause of unexplained nonbloody diarrhea, World J Gastrointest Pathophysiol. 2014 Feb 15;5(1):48-53. doi: 10.4291/wjgp.v5.i1.48.
• Stephan Miehlke et al, Microscopic colitis: pathophysiology and clinical management, Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019 Apr;4(4):305-314. doi: 10.1016/S2468-1253(19)30048-2.
• Stephan Miehlke et al., European guidelines on microscopic colitis: United European Gastroenterology and European Microscopic Colitis Group statements and recommendations, United European Gastroenterol J. 2021 Feb; 9(1): 13–37.Published online 2021 Feb 22. doi: 10.1177/2050640620951905.
• Yamile Zabana et al, Pathogenesis of Microscopic Colitis: A Systematic Review, J Crohns Colitis. 2022 Jan 28;16(1):143-161. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjab123.
• Edyta Szymańska, Jarosław Kierkuś, Czy mikroskopowe zapalenie jelita grubego należy do nieswoistych chorób zapalnych jelit?, Gastroenterologia Kliniczna. 2014, t. 6, nr 3, s. 111–114.