Clostridium perfringens – patogeneza, przebieg zakażenia i leczenie

Clostridium to jeden z najliczniejszych rodzajów bakterii, który obejmuje ponad 180 gatunków podzielonych na 19 klastrów.  Jednym z nich jest oportunistyczny patogen, Clostridium perfringens. Gatunek ten tworzą beztlenowe bakterie gram dodatnie, szeroko rozpowszechnione w przyrodzie. Można je spotkać w glebie, żywności, ściekach oraz układach pokarmowych ludzi i zwierząt, zarówno zdrowych jak i chorych. Po raz pierwszy świat usłyszał o C. perfringens w 1891 r. kiedy patolog W.H. Welch wyizolował je podczas autopsji 38-letniego mężczyzny, w którego naczyniach krwionośnych zauważył pęcherzyki gazu. Podobne zjawisko obserwowano wiele lat później w zakażonych ranach żołnierzy walczących podczas I Wojny Światowej, co pozwoliło na identyfikację C. perfringens, jako przyczyny zgorzeli gazowej czyli gangreny.

Obecność C. perfringens w mikrobiocie człowieka

Sięgający tysięcy lat związek C. perfringens z człowiekiem potwierdziło odkrycie ich obecności w jelitach zamrożonych zwłok noeolitycznego człowieka (znanego jako Oetzi) odnalezionych w Alpach w 1991 roku. Bakterie te wchodzą w skład mikrobioty jelitowej zdrowego człowieka W niewielkich ilościach (10³-10⁵ CFU na gram odchodów). C. perfringens należy do wczesnych kolonizatorów. Obecność tej bakterii notuje się już w piątej dobie u 70% noworodków. Ilość charakterystyczną dla dorosłego człowieka bakterie te osiągają w 6. miesiącu życia dziecka. Co ciekawe, w jelitach osób w starszym wieku obserwuje się zwiększone stężenia C. perfringens, często powyżej 10⁶ CFU/g,często bez oznak chorobowych. Powszechna obecność tej bakterii w otoczeniu człowieka, jej zdolność do tworzenia przetrwalników odpornych na warunki środowiskowe, niezwykle szeroki repertuar wytwarzanych toksyn oraz mobilność elementów genetycznych kodujących czynniki chorobotwórcze powodują, że C. perfringensstanowi spore wyzwanie w zakresie ochrony zdrowia i produkcji żywności. Zatrucia pokarmowe wywołane przez ten oportunistyczny patogen dotykają 5 mln ludzi rocznie na terenie UE. W USA rocznie notuje się 1 mln przypadków.

Patogeneza infekcji C. perfringens

C. perfringens dysponuje bogatym arsenałem środków wywołujących ostre infekcje w układzie pokarmowym, zarówno ludzi jak i zwierząt. Katalog możliwych dolegliwości jelitowych rozciąga się od biegunki do martwiczego zapalenia jelit. Obecnie znanych jest ponad 20 toksyn oraz enzymów produkowanych przez omawiany patogen, co prawdopodobnie nie wyczerpuje arsenału tego gatunku. C. perfringens jest bowiem bakterią stosunkowo słabo poznaną na tle innych patogenów jelitowych. Do dziś sekwencjonowano jedynie 58 genomów C. perfringens, przy tysiącach odczytów dostępnych dla innych: C. difficile (1322), E. coli (10541), C. botulinum (225), K. pneumoniae (3927) and S. enterica (8780). Bazując na rodzaju produkowanych toksyn i różnicach w mechanizmach rozwoju infekcji (patogenezy) szczepy C. perfringens dzieli się obecnie na 7 typów:

• Typ A wytwarza jedynie toksynę alfa (CPA) i odpowiada za infekcje jelitowe ssaków, ale nie powoduje tego typu chorób u ludzi. Jest to typ najbardziej rozpowszechniony w środowisku oraz najczęściej oznaczany w jelitach klinicznie zdrowych ludzi i zwierząt. Szczepy należące do Typu A mogą wywoływać wysoce śmiertelne martwicze infekcje mięśni szkieletowych i tkanek podskórnych u ludzi. Infekcja rozwija się w wyniku zakażenia rozległych ran. Obecnie przypadki tego typu infekcji (gangreny) należą do rzadkości, jednak mimo rozwoju nowoczesnych metod leczenia (antybiotyki, komory hiperbaryczne) rokowania chorych pozostają nadal kiepskie.
• Typ B do niedawna uważano za niegroźny dla człowieka, jednak w 2013 r opublikowano wyniki badania, w którym C. perfringens typu B wyizolowano z odchodów młodej kobiety ze stwardnieniem rozsianym (MS). W kolejnych latach pojawiły się doniesienia o przeciwciałach względem ETX w osoczu chorych na MS, na poziomach wyższych niż u zdrowej populacji. Dotąd jednak nie udało się jednoznacznie potwierdzić roli C. perfringens w patogenezie tej choroby.
• Typ C wytwarza zawsze toksyny CPA i CPB, a niektóre szczepy także CPE i/lub CPB2. Infekcji tą odmianą omawianej bakterii towarzyszy martwicze lub krwotoczno-martwicze zapalenie jelita cienkiego i/lub grubego. Choroba dotyka nowo narodzone młode różnych zwierząt: owiec, bydła, koni czy świń. U ludzi choroba wywołana przez typ C opisywana jest jako martwicze zapalenie jelit, pigbel lub darmbrand i występuje u dzieci na terenach, gdzie niskiemu poziomowi higieny żywności towarzyszy niedożywienie. Czynnikiem odpowiedzialnym za wywołanie infekcji jest toksyna beta (CPB), która jest wrażliwa na trypsynę – enzym rozkładający białko, wytwarzany przez trzustkę. Dzieci są bardziej podatne na infekcje CPB z uwagi na niski poziom trypsyny. Uważa się, że istotnym czynnikiem rozwoju choroby u najmłodszych jest kolostrum, które zawiera inhibitory trypsyny. Ich zadaniem jest ochrona przeciwciał (immunoglobulin) przekazywanych karmionemu dziecku przez matkę. W ten sposób chroniona jest także bakteryjna toksyna. Infekcje tego typu uważa się za endemiczne na terenach, gdzie spożywa się w dużych ilościach słodkie ziemniaki, naturalnie bogate w inhibitory trypsyny. Z uwagi na dysfunkcję trzustki choroba jest potencjalnie niebezpieczna dla pacjentów diabetologicznych.
• Typ D powoduje infekcje jelitowe u owiec, bydła i kóz.
• Infekcje wywołane przez typ E raportowano dla różnych gatunków zwierząt. W ostatnim czasie informowano o wyizolowaniu wariantów C. perfringens kodujących toksyny CPA i ITX (typ E) z odchodów zdrowych ludzi. Wciąż nie wiadomo, czy wariant ten może wywołać infekcje w organizmie człowieka.
• Zakażenia typu F obserwowane są głównie u ludzi. Uważa się je za drugą (po Salmonelli) najczęstszą przyczynę zatruć pokarmowych na świecie oraz czynnik odpowiedzialny za 5-15% zakażeń nie związanych z żywnością. Typ F omawianego patogenu jest nosicielem genu kodującego toksyny CPE i CPA. Toksyna CPE uwalniana jest przez bakterie w momencie poprzedzającym przejście w stan metabolicznego uśpienia. Następnie przyłącza się do receptora na powierzchni śródbłonka jelita cienkiego i przekształca się w makrocząsteczkę, w przebiegu procesu oligomeryzacji (łączenia się mniejszych struktur w większe). Utworzony kompleks, określany jako CH-1 wnika do wnętrza komórki wytwarzając otwór w błonie komórkowej. Dochodzi do zaburzenia transportu płynów i uszkodzenia komórki, a zainfekowana osoba doświadcza biegunki.
• Infekcje typu G powodowane są przez szczepy C. perfringens, które wytwarzają toksyny CPA i NetB. Choroba ta pustoszy fermy drobiu na całym świecie, wywołując martwicze zapalenie jelit tych zwierząt i przynosząc ogromne straty finansowe.

Czynniki warunkujące przenoszenie i kolonizację

Odporność na tlen

C. perfringens należy do beztlenowców, jednak potrafi przeżyć w obecności tlenu, a nawet w niewielkim stężeniu związków silnie utleniających. Ta umiejętność pozwala patogenowi przetrwać na powierzchniach wyposażenia oddziałów szpitalnych oraz wywoływać infekcje w środowisku tlenowym. W ten sposób dochodzi miedzy innymi do zakażenia ran przez C. perfringens i rozwoju zgorzeli gazowej.

Produkcja gazu

Zdolność produkowania gazu, jest cechą obserwowaną w rozwoju kilku rodzajów infekcji wywoływanych przez C. perfringens. Rola tego czynnika w patogenezie zakażeń nie została jednak w pełni zbadana. Spekuluje się, że mechaniczne oddziaływanie gazu na tkanki może, obok szybkiego tempa namnażania się patogenu, determinować rozwój martwiczych infekcji. C. perfringens potrafi wytwarzać siarkowodór, metabolizując związki siarki obecne w otoczeniu. Gaz ten jest toksyczny dla ludzkich komórek, a jego obecność w dużych ilościach wiąże się z występowaniem jelitowych chorób zapalnych takich, jak wrzodziejące zapalenie jelit. Rola gazu wytwarzanego przez omawiany patogen w przebiegu NEC, niezwykle niebezpiecznej choroby występującej u wcześniaków nie została w pełni wyjaśniona. Jej objawy bardzo przypominają obraz histologiczny zgorzeli gazowej, związany z obecnością dużej ilości gazu.

Bakteria, która potrafi wiele przetrwać

Sporulacja, czyli proces wytwarzania przetrwalników (sporów) pozwala bakterii na przeżycie w ekstremalnych warunkach lub w sytuacji braku substancji odżywczych. Umiejętność ta ułatwia C. perfringens przemieszczanie się pomiędzy środowiskiem a organizmem żywiciela oraz wywoływanie infekcji czy zatruć pokarmowych. Spory omawianego patogenu, szczególnie te odpowiedzialne za infekcje o podłożu żywieniowym, są odporne na ekstremalne temperatury. Cecha ta umożliwia im przetrwanie w trakcie obróbki żywności. Te najbardziej zjadliwe potrafią wytrzymać 5h w temp 100℃ oraz znoszą obniżenie temperatury do -18℃. Molekularny mechanizm wytwarzania przetrwalników C. perfringens nie jest dokładnie zbadany, choć uważa się że przebiega on według modelowego scenariusza opisanego dla innych bakterii tworzących przetrwalniki. Prawdopodobnie sporulację kontroluje system quorum-sensing, czyli metoda porozumiewania się bakterii za pomocą związków chemicznych, uwalnianych do otoczenia. Wiadomo także, że w trakcie tego procesu produkowana jest toksyna CPE, która odgrywa kluczową rolę w patogenezie biegunki związanej z zatruciem pokarmowym.

Tworzenie przetrwalników ułatwia bakterii pozostanie w układzie pokarmowym, nawet po kuracji antybiotykowej. Mikrobiota jelitowa, zubożona w wyniku działania antybiotyku, staje się doskonałą przestrzenią do germinacji i namnażania. 

Germinacja, czyli jak dochodzi do przerostu C. perfringens

Powrót sporów do życia, czyli germinacja lub kiełkowanie w przypadku C. perfringens mogą wywoływać niewielkie cząsteczki zaliczane do: cukrów, nukleozydów, aminokwasów, soli i puryn. Podobną rolę mogą również odegrać pierwotne kwasy żółciowe wytwarzane przez wątrobę. Co ciekawe metabolity kwasów żółciowych produkowane przez niektóre bakterie obecne w mikrobiocie jelit mają działanie hamujące kiełkowanie omawianego patogenu. Jest to przykład ewolucyjnego mechanizmu konkurencji o zasoby i siedlisko.

C. perfringens potrafi się namnażać w szerokim zakresie temperatur 20-50℃. Jednocześnie jest to jeden z najszybciej rozmnażających się znanych organizmów. Czas namnażania w optymalnych warunkach i temp 43℃ wynosi 8-10 min. W temp 37℃ podwojenie populacji zachodzi w ciągu 12-17 min. Szybkość namnażania się ma wpływ na gwałtowny przebieg infekcji wywoływanych przez ten oportunistyczny patogen. Jednocześnie zapewnia mu przewagę podczas kolonizacji układu pokarmowego. Czas namnażania się potencjalnych konkurentów (np.: E. coli) jest bowiem dwukrotnie dłuższy. Optymalne pH dla rozmnażania się i produkcji toksyn C. perfringens to 6,5-7,5.

Toksyny i enzymy

Poznano 23 toksyny i enzymy produkowane przez C. perfringens. Znaczenie toksyn omówiono w części dotyczącej patogenezy infekcji wywoływanych przez omawiane bakterie. Nie mniejsze znaczenie dla wysokiej wirulencji (zjadliwości) C. perfringens ma zdolność wytwarzania trzech enzymów (NanH, NanI, NanJ) zaliczanych do sialidaz. Enzymy te ułatwiają patogenom odżywiane się, kolonizację, przywieranie do komórek gospodarza, tworzenie biofilmów oraz przyłączanie toksyn do zaatakowanych komórek. Dzięki umiejętności produkcji enzymu sialidazy C. perfringens może odżywiać się kwasem sialidowym obecnym w mucynie oraz komórkach śródbłonka jelitowego. Uzyskuje w ten sposób przewagę w trakcie biegunki, której towarzyszy gwałtowne wymywanie substancji odżywczych. Działanie sialidazy otwiera drogę innym enzymom i patogen uzyskuje dostęp do węglowodanów i aminokwasów. Sialidazy odgrywają również kluczową rolę w przywieraniu bakterii do komórek jelita, modyfikując ich powierzchnię. Znaczenie omawianych enzymów w rozwoju infekcji jelitowych zapoczątkowało intensywne badania nad inhibitorami sialidaz jako skutecznymi lekami hamującymi infekcje C. perfringens.

Przebieg zatrucia pokarmowego C. perfringens

Typ F C. perfringens jest odpowiedzialny za zatrucia pokarmowe u ludzi. Patogen trafia do łańcucha żywieniowego w ubojniach, gdzie mięso może zostać skażone poprzez kontakt z zawartością jelitową zwierząt. Z dostępnych badań tusz w ubojniach oraz potraw mięsnych w handlu wynika dość powszechna obecność C. perfringens w stężeniach 10²-10⁴ CFU/g. Na szczęście tylko niewielka część szczepów, do 5% wszystkich oznaczanych, koduje enterotoksynę CPE, odpowiedzialną za zatrucia pokarmowe. C. perfringens wytwarza niezwykle odporne przetrwalniki, które umożliwiają bakterii przeżycie w niewłaściwie przechowywanych lub niedogotowanych produktach mięsnych. Najbardziej zjadliwe szczepy potrafią w formie uśpionej przetrwać proces pasteryzacji. Do zatrucia dochodzi, gdy skażone jedzenie jest podawane w temperaturze 10-54℃, co pozwala na namnażanie się patogenu. Spory C. perfringens przechodzą proces germinacji (kiełkowania), a następnie aktywne komórki niezwykle szybko się mnożą. Aby doszło do zakażenia stężenie komórek patogenu w skażonej potrawie musi osiągnąć 10⁶ CFU/g. Komórki bakterii w fazie wegetatywnej (aktywnej metabolicznie) dostają się do układu pokarmowego i uruchamiają proces sporulacji, czemu towarzyszy uwolnienie toksyny odpornej na enzymy trawienne. Symptomy zatrucia pojawiają się w ciągu 8-16h i najczęściej samoczynnie zanikają w przeciągu doby. Pacjenci skarżą się na rozległy ból brzucha, obfite i wodniste biegunki bez śladów krwi oraz wymioty. U pacjentów z objawami zatrucia oznacza się steżenie 10⁶-10⁸ CFU/g odchodów.

Postępowanie nie wymaga podawania antybiotyków. Do komplikacji dochodzi w przypadku osób starszych i osłabionych. Zatrucie może ulec zaostrzeniu w przypadku osób cierpiących na zaparcia. W przypadku zatrzymania stolca toksyna nie zostaje usunięta ze światła jelita i może przedostać się do krwiobiegu wywołując ogólnoustrojowe zakażenie. Sytuacje tego typu zostały zaobserwowane na oddziałach psychiatrycznych, których pacjenci przyjmują leki osłabiające perystaltykę jelit.

Zatrucia C. perfringens nie związane z żywnością

Szacuje się, że typ F C. perfringens odpowiada za 5-15% biegunek nie związanych ze spożyciem zakażonego jedzenia. Dane te zawierają przypadki ADD, czyli biegunki poantybiotykowej oraz przypadki tzw. biegunek sporadycznych. Wśród 5-25% osób przyjmujących antybiotyki szerokiego spektrum C. perfringens wywołuje biegunkę (ADD). Problem najczęściej dotyczy osób po 60 r.ż. Biegunki poantybiotykowe związane z obecnością toksyny CPE mają znacznie cięższy przebieg niż zatrucia pokarmowe. W kale może pojawić się krew. Dolegliwość może utrzymywać się nawet kilka tygodni. Tego typu przypadki wydarzają się głównie w szpitalach. Co ciekawe badania molekularne dowiodły, że szczepy wywołujące zatrucia pokarmowe mają gen odpowiedzialny za syntezę toksyny CPE ulokowany wewnątrz chromosomu, podczas gdy szczepy wywołujące zakażenie nie zawiązane z żywnością mają ów gen ulokowany wewnątrz plazmidu (ruchomego elementu wewnątrz komórki bakteryjnej, zawierającego DNA do zadań specjalnych). Ponadto spory tej odmiany są mniej odporne termicznie, lecz same bakterie wykazują się zwiększoną zdolnością przywierania do komórek jelitowych (Caco-2), co zawdzięczają produkcji enzymu NanI. Długotrwały i nawracający charakter tego typu biegunki przypisuje się zdolności C. perfringens do tworzenia sporów.

Infekcje C. perfringens u wcześniaków (NEC)

W latach siedemdziesiątych po raz pierwszy powiązano C. perfringens z tą niebezpieczną chorobą przedwcześnie urodzonych dzieci. Choroba dotyka około 14% wcześniaków z masa urodzeniową poniżej 1kg. Zgony w jej wyniku stanowią 10% przypadków śmiertelnych na oddziałach neonatologicznych. Obecnie uważa się, że do rozwoju NEC przyczynia się obecność C. perfringens oraz Klebsiella spp. Obecnie badania skupiają się nad tym, jak powszechna kolonizacja C. perfringens zamienia się w inwazję. Naukowcy zakładają, że zmniejszona perystaltyka jelit u wcześniaków zwiększa retencję patogenów. Dodatkowo powszechna na oddziałach neonatologicznych administracja antybiotyków szerokiego spektrum redukuje różnorodność wśród tworzącej się dopiero mikrobioty jelit. Brakuje Bifidobacterii, które mają antagonizujący wpływ na rozwój C. perfringens oraz mikroorganizmów metabolizujących kwasy żółciowe, naturalnie hamujących germinację sporów. Z tej sytuacji korzysta ekstremalnie szybko namnażająca się C. perfringens, która atakuje ściany jelit z niewykształcona jeszcze warstwą śluzu. Niedojrzały układ immunologiczny nie jest w stanie odeprzeć ataku. 

Rola Clostridium perfringens w spektrum autyzmu

Istnieje pogląd, że Clostridia mają wpływ na kliniczny obraz autyzmu. W wielu badaniach analizujących odchody osób (głównie dzieci) cierpiących na tę chorobę notowano zwiększone stężenia Clostridiów należących do klastra I, którego głównym przedstawicielem jest C. perfringens. Ponadto u pacjentów autystycznych notuje się zaburzenia relacji głównych rodzajów bakterii tworzących mikrobiom jelitowy człowieka, czyli Bacteroidetes i Firmicutes. Obserwacje te potwierdzają wyniki badań infekcji wywoływanych przez C. perfringens. Mianowicie, niemal każde zaburzenie równowagi mikrobioty jelitowej może stworzyć korzystne warunki do namnażania się tego oportunistycznego patogenu i produkcji enterotoksyny. Niektórzy autorzy postulują czynny udział patogenów jelitowych w rozwoju zespołu objawów charakterystycznych dla autyzmu oraz innych chorób układu nerwowego (np. depresji). Postulowanym mechanizmem jest uszkodzenie bariery jelitowej, które powoduje wzrost stężenia enterotoksyn, takich jak LPE (lipopolisacharyd – składnik błony komórkowej bakterii) w krwiobiegu. Cząsteczka ta ma działanie prozapalne i niekorzystnie wpływa na CNS (centralny układ nerwowy) zwiększając aktywność części mózgu odpowiedzialnej za nastrój, czyli ciała migdałowatego. Wiele teorii dotyczących działania tzw. osi jelita-mózg rozwinięto na bazie modeli zwierzęcych. Ich wyniki choć niezwykle przekonujące nie zostały odtworzone w badanych na ludziach. Rola dysbiozy jelitowej, a w szczególności udziała C. perfringens w rozwoju patogenezy autyzmu pozostaje tematem kontrowersyjnym. Co nie oznacza braku zwolenników takiego podejścia.

Znaczenie C. perfringens w antybiotykooporności

Rozwój genów antybiotykooporności szczepów C. perfringens stanowi duży problem zdrowotny. Mamy bowiem do czynienia z patogenem o szerokich możliwościach genetycznych w zakresie produkcji niezwykle niebezpiecznych toksyn. Oporność na tetracyklinę omawianego patogenu po raz pierwszy stwierdzono w 1961 r., co spowodowało zalecenie stosowanie penicyliny G do waliki z C. perfringens. Wielolekową oporność (na tetracyklinę, erytromycynę, klindamycynę, linkomycynę) tych bakterii stwierdzono pierwszy raz w 1977 r., badając odchody zwierząt hodowlanych. Obecnie oporność C. perfringens na makrolidy jest powszechna, w związku z czym nie zaleca się stosowania tych antybiotyków w zwalczaniu omawianych bakterii. Najnowsze badania molekularne pozwalają przypuszczać, iż C. perfringens typu C jest do pewnego stopnia oporny wobec aminoglikozydów, czyli grupy antybiotyków wykorzystywanych w leczeniu ciężkich zakażeń, zwłaszcza szpitalnych. Nie jest jasne czy i w jakim stopniu antybiotykooporność wpływa na selekcje genetyczną szczepów gatunku C. perfringens.

Zwalczanie infekcji C. perfringens

Komensalna natura omawianej bakterii sprawia, że wiedza na jej temat jest wciąż niepełna. Można powiedzieć, że studia nad jej genomem dopiero wkraczają w fazę, która rozstrzygnie rolę, a zapewne w wielu przypadkach dopiero istnienie czynników wirulencji odpowiedzialnych za kliniczny obraz chorób wywołanych C. perfringens. Nie wiemy co sprawia, że powszechny mieszkaniec jelit zamienia się w groźny patogen? Czy cechy te są genetycznie zależne? Jak wygląda oddziaływanie tych bakterii z komórkami układu odpornościowego? Czy reakcje immunologiczne decydują o rozwoju infekcji C. perfringens? Jaki jest wpływ omawianej bakterii na mikrobiom jelitowy i czy ta relacja może uruchomić chorobę? Odpowiedzi na te pytania pozwolą na rozwój doskonalszych strategii radzenia sobie z problemami, których przysparza ludzkości ten mikroorganizm. Badania prowadzone w Instytucie Mikrobiomiki potwierdziły zdolność naszego szczepu Bifidobacterium breve do ograniczania namnażania się tych bakterii, co niejako naśladuje sytuację w jelitach dziecka karmionego piersią. Związki zawarte w kobiecym mleku promują rozwój konkretnych gatunków bifidobacterii, które kontrolują liczebność C. perfringens. Infekcje nie związane z żywnością, wywoływane przez ten patogen, często odnotowywane są w domach spokojnej starości. Potwierdza to znaczenie bifidobacterii, bowiem u osób w podeszłym wieku następuje spadek tych mikroorganizmów w mikrobiocie jelit.

Bibliografia:

• Kiu R, Hall LJ. An update on the human and animal enteric pathogen Clostridium perfingens. Emerg Microbes Infect. 2018 Aug 6;7(1):141.
• Wang YH. Sialidases From Clostridium perfingens and Their Inhibitors. Front Cell Infect Microbiol. 2020 Jan 10;9:462.
• Yao PY, Annamaraju P. Clostridium perfingens Infection. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559049/
• Mangiola F, Ianiro G, Franceschi F, Fagiuoli S, Gasbarrini G, Gasbarrini A. Gut microbiota in autism and mood disorders. World J Gastroenterol. 2016 Jan 7;22(1):361-8.
• Uzal FA, Navarro MA, Li J, Freedman JC, Shrestha A, McClane BA. Comparative pathogenesis of enteric clostridial infections in humans and animals. Anaerobe. 2018 Oct;53:11-20.
• Grenda T, Jarosz A, Sapała M, Grenda A, Patyra E, Kwiatek K. Clostridium perfingens-Opportunistic Foodborne Pathogen, Its Diversity and Epidemiological Significance. Pathogens. 2023 May 26;12(6):768.