Ankieta - Instytut Mikrobiomiki

Przerwij ankietę ✖

– Krok 1 z 21

Dla kogo wypełniasz ankietę?

Dlaczego pytamy?

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Nunc nec rhoncus quam. Vivamus sed enim dignissim, posuere odio eget, dignissim velit. Nullam posuere eros ac justo efficitur, ac varius purus mollis.

Dla kogo wypełniasz ankietę? *

Dla siebie
Dla osoby podopiecznej (niepełnoletniej)

Przedstawiciel ustawowy *

Zgoda na przetwarzanie danych osoby podopiecznej. *

Działając jako przedstawiciel ustawowy niepełnoletniego podopiecznego, wyrażam w jego imieniu i za jego przyzwoleniem, zgodę na przetwarzanie przez Healthily Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie jego danych osobowych dotyczących zdrowia, podanych w ankiecie medycznej oraz pochodzących z analizy materiału biologicznego, w celu realizacji zamówionej usługi. Zgoda może być w dowolnym momencie wycofana. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano przed jej wycofaniem. Zobowiązuję się poinformować podopiecznego o możliwości wycofania zgody.

Podaj swój numer PESEL

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Polskie przepisy prawa zobowiązują nas do pobrania tej informacji.

Podaj swój numer PESEL *

Podaj numer PESEL podopiecznego

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Polskie przepisy prawa zobowiązują nas do pobrania tej informacji.

Podaj numer PESEL podopiecznego *

Podaj adres zamieszkania podopiecznego *

Podaj adres zamieszkania opiekuna *

Podaj datę urodzenia

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Struktura mikrobioty jelitowej ulega licznym przemianom w cyklu ludzkiego życia. Zmianie ulega zarówno różnorodność jak i obfitość mikrobioty jelitowej. Np. w starszym wieku spada ilość bifidobakterii, co jest łączone z występowaniem pewnych dolegliwości.

Podaj datę urodzenia *

Podaj datę urodzenia osoby podopiecznej

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Czy przyszłaś/przyszedłeś na świat metodą cesarskiego cięcia? *

Tak
Nie
Nie wiem

Czy przyszła/przyszedł na świat metodą cesarskiego cięcia?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Czy przyszła/przyszedł na świat metodą cesarskiego cięcia? *

Tak
Nie
Nie wiem

Jak długo karmiono Cię piersią?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Karmienie piersią wpływa bardzo korzystnie na strukturę mikrobioty jelitowej u dzieci, co ma również duże znaczenia później, w dorosłości.

Jak długo karmiono Cię piersią? *

Wcale
1 – 3 mce
6 -12 mcy
> 12 mcy
Nie wiem

Jak długo karmiono piersią osobę podopieczną?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Karmienie piersią wpływa bardzo korzystnie na strukturę mikrobioty jelitowej u dzieci, co ma również duże znaczenia później, w dorosłości.

Jak długo karmiono piersią osobę podopieczną? *

Wcale
1 – 3 mce
6 -12 mcy
> 12 mcy
Nie wiem

Jak określasz swoją dietę?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Skład jakościowy oraz ilościowy substancji zawartych w spożywanej diecie w dużej mierze decyduje o strukturze i równowadze mikrobioty jelitowej.

Jak określasz swoją dietę? *

Tradycyjna
Wegetariańska
Wegańska
Paleo
Bezglutenowa
Niskocukrowa (Atkinsa)
Beznabiałowa
Ketogeniczna (Keto)
Fodmap
Makrobiotyczna
Śródziemnomorska
Bez czerwonego mięsa
Wegetariańska + ryby
Inna

Jak określasz dietę osoby podopiecznej?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Skład jakościowy oraz ilościowy substancji zawartych w spożywanej diecie w dużej mierze decyduje o strukturze i równowadze mikrobioty jelitowej.

Jak określasz dietę osoby podopiecznej? *

Tradycyjna
Wegetariańska
Wegańska
Paleo
Bezglutenowa
Niskocukrowa (Atkinsa)
Beznabiałowa
Ketogeniczna (Keto)
Fodmap
Makrobiotyczna
Śródziemnomorska
Bez czerwonego mięsa
Wegetariańska + ryby
Inna

Czy masz nadwagę?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Badania dowiodły istnienia silnej korelacji obrazu mikrobioty jelitowej ze stanem nadwagi. Nie jest pewne czy mikrobiota ulega zmianie u osób z nadwaga czy to nadwaga jest przyczyną zaburzeń w strukturze mikrobioty jelitowej.

Czy masz nadwagę? *

Tak
Nie
Nieznaczną

Czy osoba podopieczna ma nadwagę?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Czy ma nadwagę? *

Tak
Nie
Nieznaczną

Jak często się stresujesz?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Stres należy do krytycznych czynników mających wpływ na stan równowagi mikrobioty jelitowej, która uczestniczy w procesach regulacji neuroprzekaźnikowej oraz hormonalnej ludzkiego organizmu.

Jak często się stresujesz? *

Bardzo często
Dość często
Od czasu do czasu
Rzadko

Jak często się stresuje?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Stres należy do krytycznych czynników mających wpływ na stan równowagi mikrobioty jelitowej, która uczestniczy w procesach regulacji neuroprzekaźnikowej oraz hormonalnej ludzkiego organizmu.

Jak często się stresuje? *

Bardzo często
Dość często
Od czasu do czasu
Rzadko

Jak długo zazwyczaj śpisz?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Liczba przesypianych w ciągu doby godzin istotnie wpływa za równo na ludzki organizm jak i na mikrobiotę jelitową.

Jak długo zazwyczaj śpisz? *

< 4
5 – 6
7 -8
> 9

Jak długo zazwyczaj śpi?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Liczba przesypianych w ciągu doby godzin istotnie wpływa za równo na ludzki organizm jak i na mikrobiotę jelitową.

Jak długo zazwyczaj śpi? *

< 4
5 – 6
7 -8
> 9

Jak częsta jest Twoja aktywność fizyczna trwająca co najmniej 30 min (spacer, rower, pływanie gimnastyka)?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Wysiłek fizyczny korzystnie wpływa na funkcjonowanie wszystkich układów ludzkiego organizmu. Mikrobiota zasiedla je wszystkie, wspomagając a często warunkując ich prawidłowe funkcjonowanie.

Jak częsta jest Twoja aktywność fizyczna trwająca co najmniej 30 min (spacer, rower, pływanie gimnastyka)? *

Nigdy
Raz w tygodniu
2 – 4 razy w tygodniu
Codziennie

Jak częsta jest aktywność fizyczna trwająca co najmniej 30 min osoby podopiecznej (spacer, rower, pływanie gimnastyka)?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Wysiłek fizyczny korzystnie wpływa na funkcjonowanie wszystkich układów ludzkiego organizmu. Mikrobiota zasiedla je wszystkie, wspomagając a często warunkując ich prawidłowe funkcjonowanie.

Jak częsta jest aktywność fizyczna trwająca co najmniej 30 min osoby podopiecznej (spacer, rower, pływanie gimnastyka)? *

Nigdy
Raz w tygodniu
2 – 4 razy w tygodniu
Codziennie

Ile porcji warzyw zjadasz dziennie?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Błonnik zawarty w warzywach ma korzystny wpływa na mikrobiotę jelitową, stanowi bowiem podstawowe źródło energii przekształcane w SCFA (sole krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych) o kluczowym znaczeniu dla zdrowia jelit.

Ile porcji warzyw zjadasz dziennie? *

Około jednej porcji
1 – 2 porcje
3 – 4 porcje
5 – 6 porcji

Ile porcji warzyw zjada dziennie?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Ile porcji warzyw zjada dziennie? *

Około jednej porcji
1 – 2 porcje
3 – 4 porcje
5 – 6 porcji

Ile porcji owoców zjadasz dziennie?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Owoce są również bogate w błonnik, ale zawierają także sporo cukru. Ich nadmierna konsumpcja może przyczynić się do namnażania patogennych grzybów.

Ile porcji owoców zjadasz dziennie? *

Około jednej porcji
1 – 2 porcje
3 – 4 porcje
5 – 6 porcji

Ile porcji owoców zjada dziennie?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Owoce są również bogate w błonnik, ale zawierają także sporo cukru. Ich nadmierna konsumpcja może przyczynić się do namnażania patogennych grzybów.

Ile porcji owoców zjada dziennie? *

Około jednej porcji
1 – 2 porcje
3 – 4 porcje
5 – 6 porcji

Czy odczuwasz któryś z poniższych symptomów?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Występowanie poszczególnych problemów gastrycznych jest najczęściej skorelowane z obecnością konkretnych patogenów.

Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi lub przejść do kolejnego pytania

Czy odczuwasz któryś z poniższych symptomów?

Zgagę / refluks
Wzdęcia
Gazy
Biegunkę
Zaparcie
Ból brzucha
Mdłości / wymioty
Bulgotania w brzuchu

Czy odczuwa któryś z poniższych symptomów?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Występowanie poszczególnych problemów gastrycznych jest najczęściej skorelowane z obecnością konkretnych patogenów.

Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi lub przejść do kolejnego pytania

Czy odczuwa któryś z poniższych symptomów?

Zgagę / refluks
Wzdęcia
Gazy
Biegunkę
Zaparcie
Ból brzucha
Mdłości / wymioty
Bulgotania w brzuchu

Czy dotyczy Ciebie któryś z problemów gastrycznych?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Występowanie poszczególnych problemów gastrycznych jest skorelowane ze stanem i strukturą mikrobioty jelitowej.

Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi lub przejść do kolejnego pytania

Czy dotyczy Ciebie któryś z problemów gastrycznych?

Choroba Crohna
Zespół jelita drażliwego (IBS)
Wrzodziejące zapalenie Jelita grubego
Celiakia
Nietolerancję laktozy
Chroniczna biegunka
Refluks (GERD)
Zapalenie przełyku
Zapalenie / niedoczynność trzustki
SIBO
Kandydoza
Pasożyty
Usunięty woreczek żółciowy
Resekcja jelita cienkiego
Resekcja jelita grubego
Nieżyt żołądka
Gastropareza
Clostidrium diff. (w ciągu ostatnich dwóch lat)
Helicobacter Pylori (w ciągu ostatniego roku)
Przeszczep kału
Wrzody
Nieswoiste zapalenie jelita grubego
Zapalenie uchyłków

Czy któryś z problemów gastrycznych dotyczy podopiecznego?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Występowanie poszczególnych problemów gastrycznych jest skorelowane ze stanem i strukturą mikrobioty jelitowej.

Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi lub przejść do kolejnego pytania

Czy któryś z problemów gastrycznych dotyczy osoby podopiecznej?

Choroba Crohna
Zespół jelita drażliwego (IBS)
Wrzodziejące zapalenie Jelita grubego
Celiakia
Nietolerancję laktozy
Chroniczna biegunka
Refluks (GERD)
Zapalenie przełyku
Zapalenie / niedoczynność trzustki
SIBO
Kandydoza
Pasożyty
Usunięty woreczek żółciowy
Resekcja jelita cienkiego
Resekcja jelita grubego
Nieżyt żołądka
Gastropareza
Clostidrium diff. (w ciągu ostatnich dwóch lat)
Helicobacter Pylori (w ciągu ostatniego roku)
Przeszczep kału
Wrzody
Nieswoiste zapalenie jelita grubego
Zapalenie uchyłków

Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Ciebie którąś z chorób?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Rośnie liczba badań naukowych które łączą zaburzenia mikrobioty jelitowej z chorobami w obrębie innych układów ludzkiego organizmu.

Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi lub przejść do kolejnego pytania

Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Ciebie którąś z chorób?

Reumatyzm
Astmę
Zaburzenia ze spektrum autyzmu
Nowotwór
Syndrom przewlekłego zmęczenia
Cukrzycę typu 1
Cukrzycę typu 2
Padaczkę
Chorobę serca
Zapalenie wątroby
HIV
HPV
Choroby nerek
Meningokoki
Gronkowiec złocisty
Udar mózgu
Stan przedrzucawkowy
Bezpłodność
Nadciśnienie
Alergię
Chorobę Parkinsona

Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u podopiecznego którąś z chorób?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Rośnie liczba badań naukowych które łączą zaburzenia mikrobioty jelitowej z chorobami w obrębie innych układów ludzkiego organizmu.

Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi lub przejść do kolejnego pytania

Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u osoby podopiecznej którąś z chorób?

Reumatyzm
Astmę
Zaburzenia ze spektrum autyzmu
Nowotwór
Syndrom przewlekłego zmęczenia
Cukrzycę typu 1
Cukrzycę typu 2
Padaczkę
Chorobę serca
Zapalenie wątroby
HIV
HPV
Choroby nerek
Meningokoki
Gronkowiec złocisty
Udar mózgu
Stan przedrzucawkowy
Bezpłodność
Nadciśnienie
Alergię
Chorobę Parkinsona

Czy przyjmujesz któreś z poniższych leków

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Poszczególne grupy leków (nie tylko antybiotyki) silnie oddziałują na bakterie i grzyby obecne w jelitach. Mikrobiota jelitowa to naturalna fabryka chemiczna, która wpływa na skuteczność i bezpieczeństwo przyjmowanych leków.

Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi lub przejść do kolejnego pytania

Czy przyjmujesz któreś z poniższych leków?

Antybiotyki (obecnie lub w ciągu ostatniego roku)
Leki przeciwgrzybicze (obecnie lub w ciągu ostatniego roku)
Leki przeciwpasożytnicze (obecnie lub w ciągu ostatniego roku)
Sterydy
Immunosupresanty
PPI
NLPZ (paracetamol, ibuprofen, aspirynę, metamizol, diclofenac, ketoprofen, meloxicam)
Leki hormonalne (testosteron, HTZ, antykoncepcja)
Hormony tarczycy
Leki na nadciśnienie
Leki obniżające cholesterol
Insulinę
Metforminę
Leki na zaparcia
Leki przeciwbiegunkowe
Opioidy

Czy przyjmuje któreś z poniższych leków

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi lub przejść do kolejnego pytania

Czy przyjmuje któreś z poniższych leków?

Antybiotyki (obecnie lub w ciągu ostatniego roku)
Leki przeciwgrzybicze (obecnie lub w ciągu ostatniego roku)
Leki przeciwpasożytnicze (obecnie lub w ciągu ostatniego roku)
Sterydy
Immunosupresanty
PPI
NLPZ (paracetamol, ibuprofen, aspirynę, metamizol, diclofenac, ketoprofen, meloxicam)
Leki hormonalne (testosteron, HTZ, antykoncepcja)
Hormony tarczycy
Leki na nadciśnienie
Leki obniżające cholesterol
Insulinę
Metforminę
Leki na zaparcia
Leki przeciwbiegunkowe
Opioidy

Jakie bierzesz suplementy?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Podobnie jak leki, niektóre suplementy mogą wpływać korzystnie lub niekorzystnie na równowagę jelitową.

Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi lub przejść do kolejnego pytania

Jakie bierzesz suplementy?

Witaminę D
Magnez
Omega-3
CoQ10
Multiwitaminy
Probiotyki
Kurkumę
Witaminę C
Witaminy B
Wapń
Melatoninę
Cynk
Witaminę K
Kolagen
Białko
Żelazo
Zioła na uspokojenie
Zioła na trawienie
Zioła na przeczyszczenie

Jakie bierze suplementy?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Podobnie jak leki, niektóre suplementy mogą wpływać korzystnie lub niekorzystnie na równowagę jelitową.

Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi lub przejść do kolejnego pytania

Jakie bierze suplementy?

Witaminę D
Magnez
Omega-3
CoQ10
Multiwitaminy
Probiotyki
Kurkumę
Witaminę C
Witaminy B
Wapń
Melatoninę
Cynk
Witaminę K
Kolagen
Białko
Żelazo
Zioła na uspokojenie
Zioła na trawienie
Zioła na przeczyszczenie

Jak wygląda twój stolec?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Jest to tak zwana skala bristolska służąca do oceny konsystencji stolca. Poszczególne stopnie na tej skali silnie korelują z bioróżnorodnością i strukturą mikrobioty jelitowej.

Jak wygląda Twój stolec? *

Stolec w postaci oddzielnych i twardych grudek, które przypominają kształtem orzechy i są trudne do wydalania.
Stolec o wydłużonym kształcie z obecnością twardych grudek, sprawiający trudności przy wydalaniu.
Stolec o wydłużonym kształcie z widocznymi pęknięciami na powierzchni, nie sprawiający trudności przy wydalaniu.
Stolec o wydłużonym kształcie, gładki, smukły i miękki. Brak trudności z wydalaniem, pozostawiający wrażenie całkowitego wypróżnienia.
Stolec w postaci miękkich i obłych kawałków o wyrazistych krawędziach, które są łatwe do wydalania.
Stolec papkowaty w formie kłaczkowatych kawałków o postrzępionych krawędziach. Wydalanie przypomina biegunkę.
Stolec wodnisty, bez elementów stałych (całkowicie płynny).

Jak wygląda stolec osoby podopiecznej?

Dlaczego o to pytamy?

Dlaczego pytamy?

Jest to tak zwana skala bristolska służąca do oceny konsystencji stolca. Poszczególne stopnie na tej skali silnie korelują z bioróżnorodnością i strukturą mikrobioty jelitowej.

Jak wygląda stolec osoby podopiecznej? *

Stolec w postaci oddzielnych i twardych grudek, które przypominają kształtem orzechy i są trudne do wydalania.
Stolec o wydłużonym kształcie z obecnością twardych grudek, sprawiający trudności przy wydalaniu.
Stolec o wydłużonym kształcie z widocznymi pęknięciami na powierzchni, nie sprawiający trudności przy wydalaniu.
Stolec o wydłużonym kształcie, gładki, smukły i miękki. Brak trudności z wydalaniem, pozostawiający wrażenie całkowitego wypróżnienia.
Stolec w postaci miękkich i obłych kawałków o wyrazistych krawędziach, które są łatwe do wydalania.
Stolec papkowaty w formie kłaczkowatych kawałków o postrzępionych krawędziach. Wydalanie przypomina biegunkę.
Stolec wodnisty, bez elementów stałych (całkowicie płynny).

Aktualizowanie podglądu…

Podsumowanie odpowiedzi

Po zatwierdzeniu nie będzie możliwości wprowadzenia zmian.

Czy na pewno chcesz przerwać ankietę?

Postęp nie zostanie zapisany i będzie trzeba zacząć od nowa.

Przerywam ankietę